Bei CKD sollte man verschiedene nephroprotektive Strategien individuell kombinieren

Die Therapie einer chronischen Nierenerkrankung (CKD, Definition s. Kasten) ruht auf zwei Säulen. Zum einen muss – falls bekannt – die der Erkrankung zugrunde liegende Ursache behandelt werden. Zum anderen gilt es, die Risikofaktoren für eine Progression und weitere, mit der CKD verbundene Komplikationen zu bekämpfen, schreiben Dr. ­Teresa ­Chen von der Universität San Francisco und Kollegen. 

Auf Blutdruck und Zuckerwerte achten

Da die CKD besonders häufig mit einer Hypertonie und/oder einem Diabetes assoziiert ist, liegt bei ihrem Management ein besonderes Augenmerk auf der Optimierung von Blutdruck und Blutzucker.  Zwar führte eine ambitionierte Blutdrucksenkung in zwei großen Studien nicht zu einer Verbesserung der renalen Outcomes. Allerdings fand man eine Reduktion kardio­vaskulärer Ereignisse wie Myokardinfarkt oder Herzinsuffizienz. In einer weiteren Studie wurde bei Patienten mit einer Proteinurie ≥ 3 g/d das Fortschreiten der Niereninsuffizienz verlangsamt. Eine intensive Blutzuckerkontrolle konnte bei Patienten mit Diabetes und CKD das Risiko für die Entwicklung einer Albumin­urie und ein terminales Nierenversagen im Vergleich zur Standard-BZ-Kontrolle deutlich senken.

Bei der antihypertensiven Therapie von CKD-Patienten haben RAAS-Inhibitoren die Nase vorn. Denn sowohl ACE-Hemmer als auch Angiotensin-Rezeptor-Blocker können die Progression einer CKD bremsen. Vermutet werden substanzspezifische nephroprotektive Effekte unabhängig von der Blutdrucksenkung, die v.a. bei Diabetespatienten zum Tragen kommen. Auch bei stärker eingeschränkter GFR < 30 ml/min/1,73 m² gibt es Hinweise auf Vorteile durch RAAS-Inhibitoren, die gegen das Absetzen der Therapie auch bei fortgeschrittener CKD sprechen.  

SGLT2-Inhibitoren mildern die Progression der CKD ab

Als einen der größten Fortschritte in der CKD-Behandlung sehen die Autoren die Einführung der SGLT2-Inhibitoren. Diese Substanzen wirken direkt am proximalen Tubulus, wo sie die Rückresorption von Glukose und Natrium blockieren. Mehreren Studien zufolge verlangsamen SGLT2-Inhibitoren bei Patienten mit und ohne Diabetes das Fortschreiten einer Nierenerkrankung, wobei der Effekt additiv zum Effekt einer Renin-Angiotensin-Blockade ist. Zum Thema Sicherheit fassen die Autoren zusammen, dass neuere große Studien ein erhöhtes Risiko für schwere Harnwegsinfektionen unter SGLT2-Inhibitoren nicht bestätigen, mitunter war aber die Rate milder Genitalinfektionen erhöht. 

Auch GLP1-Rezeptor-Agonisten wie Dulaglutid oder Semaglutid scheinen positive Effekte auf die Nierenfunktion von Patienten mit Typ-2-Diabetes zu haben. So verlangsamen sie eine Verschlechterung der GFR und reduzieren die Albuminurie. Einflüsse auf die Mortalität ließen sich bisher allerdings nicht nachweisen. Die nierenschützenden Mechanismen sind noch unklar, Experten vermuten ein Zusammenspiel von verbesserter glykämischer Kontrolle, Gewichtsverlust, verstärkter Natriurese und einer Reduktion von Inflammation und oxidativem Stress. 

Spironolacton und Eplerenon können eine Albuminurie verringern und gelten ebenfalls als nephroprotektiv. Noch selektiver als diese beiden Mineralokortikoide wirkt Finerenon am Mineralo­kortikoidrezeptor – mit zudem günstigerem Nebenwirkungsprofil. Den Kaliumspiegel im Auge behalten muss man allerdings bei Finerenon, betonen die Autoren. Zugelassen ist dieser Wirkstoff für erwachsene Patienten mit Typ-2-Diabetes und CKD 3 und 4. Aktuell wird er auch für Nicht-Diabetiker evaluiert.