Cartoon Medizin und Markt
Bei COPD präventiv denken: Dyspnoe verbessern − Exazerbationen und Mortalität reduzieren
Verschiedene Studien konnten zeigen, dass schwere Exazerbationen bei COPD-Patienten mit einer erhöhten Mortalität einhergehen. Bereits eine moderate akute Exazerbation (AECOPD) kann die Mortalität gegenüber keiner AECOPD erhöhen (Abb. 1).3 Weiter wurde gezeigt, dass eine positive Exazerbationsanamnese als Prädiktor für ein erhöhtes Exazerbationsrisiko gilt. Kurz gesagt: Patienten, die bereits eine Exazerbation durchgemacht haben, laufen Gefahr für ein erneutes Ereignis. Es besteht daher kein Zweifel: Eine COPD sollte so früh wie möglich diagnostiziert und so wirksam wie möglich behandelt werden − um Symptome zu reduzieren, die Progression zu verlangsamen und folglich die Lebensqualität zu verbessern.
Abb. 1. Akute COPD-Exazerbationen erhöhen die Mortalität.3
Aktuelle Empfehlungen zur Therapie der COPD
Der Präventionsgedanke ist auch in den aktuellen GOLD-Empfehlungen verankert. Im Vordergrund steht die Bronchodilatation mit LABA (lang wirksamer Beta-Agonist) oder LAMA (lang wirksamer Muskarin-Antagonist), allein oder in Kombination. Hochsymptomatische Patienten (z.B. CAT > 20) können bereits initial mit einer LAMA/LABA-Kombination behandelt werden. Bei einer Bluteosinophilenzahl von ≥ 300 sollte eine Kombination aus inhalativem Kortikosteroid (ICS) + LABA erwogen werden.4 Wird der erwünschte Therapieerfolg nicht erreicht, richtet sich das weitere Vorgehen nach der vorherrschenden Problematik. Konkret: Dyspnoe oder Exazerbation. Steht die Dyspnoe im Vordergrund, sollte die Symptomatik verbessert werden. Eine duale Bronchodilatation mit einer LAMA/LABA-Fixkombination sollte früh ins Auge gefasst werden.4 Den Vorteil gegenüber einer Monotherapie zeigte kürzlich die EMAX-Studie − die erste große prospektive Studie, die die LAMA/LABA-Kombinationstherapie aus Umeclidinium und Vilanterol (62,5 μg /25 μg) mit der jeweiligen Monotherapie bei Patienten ohne ICS untersuchte.5 Über 24 Wochen konnte mit der dualen Therapie gegenüber den beiden Monotherapien eine frühe und anhaltende Verbesserung der Lungenfunktion erreicht werden. Auch PROs (patient-related outcomes), wie Atemnot, Husten und Sputum sowie Brustbeschwerden besserten sich deutlich gegenüber den jeweiligen Monotherapien (gemessen via E-RS-Gesamtscore).5 Der gefürchteten Abwärtsspirale bei COPD lässt sich so entgegenwirken. ICS einsetzen oder nicht? Hierzu hat GOLD Entscheidungskriterien für und gegen den Einsatz von ICS bei COPD formuliert und eine „Ampel“-Empfehlung entwickelt (Abb. 2). Treten gehäuft Exazerbationen auf, gelingt effektiv eine Reduktion der Exazerbationen durch ICS.4
Abb. 2: GOLD-Empfehlungen für den Einsatz von ICS bei COPD.4
Studienlage: Mehr als nur Prävention von Exazerbationen
Große Studien mit zwei unterschiedlichen Dreifachkombinationen (IMPACT6, ETHOS8) konnten zeigen, dass sich mit dem Einsatz von ICS nicht nur Exazerbationen6 reduzieren lassen, sondern auch die Mortalität sinkt:7,8 IMPACT verglich über 52 Wochen die Dreifachfixkombination Fluticasonfuorat (FF)/UMEC/VI mit den beiden dualen Fixkombinationen UMEC/VI und FF/VI. Eingeschlossen wurden 10.335 symptomatische Patienten mit moderater bis schwerer COPD, die in den letzten zwölf Monaten mindestens eine Exazerbation durchgemacht hatten. ICS/LAMA/LABA (FF/MEC/VI 100 μg/62,5 μg/25 μg) reduzierte die jährliche Rate moderater/schwerer Exazerbationen (koprimärer Endpunkt) signifikant um 15 % gegenüber FF/VI und um 25 % gegenüber UMEC/VI (0,91 vs. 1,07 vs. 1,21; p < 0,001). Auch schwere Exazerbationen mit Hospitalisierung waren signifikant seltener. Dabei profitierten schon Patienten mit nur einer moderaten/schweren Exazerbation von einem ICS. Die Umstellung auf eine Dreifachkombination scheint demnach schon ab der ersten Exazerbation in Erwägung gezogen zu werden.6 Darüber hinaus zeigte eine Subanalyse von IMPACT erstmals, dass mit der Reduktion der Exazerbationen auch eine Reduktion der Gesamtmortalität einhergeht (Abb. 3). Die Zahl der Todesfälle lag unter FF/UMEC/VI bei 98 (2,36%), unter FF/VI bei 109 (2,64%) und unter UEMC/VI bei 66 (3,1%; HR für Tod: 0,72 vs. UMEC/VI und 0,89 vs. FF/VI).7
Abb. 3. IMPACT-Studie: Gesamtmortalität7
Inzwischen untermauern die Daten der ETHOS-Studie den Benefit einer ICS/LAMA/LABA-Dreifachkombination, hier mit Budesonid/Glycopyrronium/Formoterolfumarat, auf die Mortalität von symptomatischen Patienten mit Exazerbationsanamnese.8
Seit März 2018 steht mit Trelegy® (Fluticasonfuroat, Umeclidinium und Vilanterol) eine Dreifach-Fixkombination für die Erhaltungstherapie bei erwachsenen Patienten mit moderater bis schwerer COPD, die mit einer Kombination aus ICS/LABA und einem LAMA/LABA nicht ausreichend eingestellt sind, zur Verfügung.9
Referenzen:
1. www.lungeninformationsdienst.de/krankheiten/copd/verbreitung/index.html
2. www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/020-006.html
3. Rothnie KT et al. Am J Resp Crit Care Med. 2018; 128: 464-471
4. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2020 Report. goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/11/GOLD-2020-REPORT-ver1.0wms.pdf
5. Maltais F et al. Resp Res 2019; 238.
6. Lipson DA et al. AM J Respir Crit Care Med 2017; 196: 438-446
7. Lipson DA et al.: N Engl J Med 2018; 378:1671–1680
8. Rabe KF et al. N Engl J Med 2020; 383: 35-48
9. Fachinformation Trelegy; Oktober 2019
PM-DE-FVU-ADVR-200017
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