Beim Endometrium-Ca sind Lymphknoten häufiger befallen als bisher vermutet

Bei Endometriumkarzinomen mit G3-differenzierten Tumoren treten unter dem bisherigen Behandlungskonzept höhere Rezidivraten und mehr Fernmetastasen auf. Dementsprechend gering sind die 5-Jahres-Überlebensraten von nur noch ca. 60 %. „Das ist für ein Karzinom im Stadium I sehr schlecht“, betont Professor Dr. Günter Emons von der Frauenklinik der Universität Göttingen.

Häufig sind eben doch die Lymphknoten bereits befallen, auch die hohen paraaortalen Lymphknoten. Dieses Befallsmuster wurde beim Endometriumkarzinom lange nicht realisiert. Insbesondere im Stadium pT1cG3 finden sich über 40 % positive Lymphknoten – pelvin und paraaortal. Das entspricht dann auch ungefähr der Zahl der Patientinnen, die die fünf Jahre nicht überleben.

Könnte die Lymphonodektomie also doch eine sinnvolle Maßnahme im Therapiekonzept sein? Im SEER-Register wurden die Daten von 40 000 Frauen mit endometrioidem Endometriumkarzinom erfasst und ausgewertet. Nach dieser Analyse bringt im Stadium FIGO I eine Lymphknotendissektion keinen Vorteil für die Patientin. Aber Überlebensraten von 97 % sind eigentlich auch nicht mehr zu verbessern, meint der Experte.

FIGO-Stadium II bis IV: Große Vorteile für Lymphonodektomie

Doch schlüsselt man die Daten der Patientinnen im Stadium FIGO I einmal weiter auf, zeigt sich beim Differenzierungsgrad G3 ein signifikanter Unterschied von 5 % zugunsten der Lymphonodektomie: 5-Jahres-krankheitsspezifisches Überleben 90 %versus 85 %.

Die Unterschiede in den Stadien FIGO II bis IV waren ohnehin hochsignifikant zugunsten der Lymphonodektomie. Im FIGO-Stadium IV fand sich bei den Patientinnen mit Lymphonodektomie ein 5-Jahres-krankheitsspezifisches Überleben bis 53 % gegenüber 26,9 %, wenn keine Lymphknoten entfernt wurden.

High-risk-Tumoren: Wenn Lymphknotenentfernung, dann  systematisch

Eine spätere Auswertung des Registers mit den Daten von 42 184 Patientinnen zeigte einen Anstieg der durchgeführten Lymphknotendissektionen von 31 % Ende der 80er-Jahre auf 53 % Anfang dieses Jahrtausends. Die Lymphknotendissektion führte auch zu einer Verbesserung des Gesamtüberlebens um 19 % sowie zu einem hochsignifikanten Vorteil von 22 % bezüglich des krankheitsspezifischen Überlebens. Wurden mehr als elf Lymphknoten entfernt, betrug die Hazard ratio nur noch 0,74 für das Gesamtüberleben und 0,69 für das krankheitsspezifische Überleben – eine Steigerung um 31 %, berichtet Prof. Emons.

Aus einer Auswertung der Mayo-Clinic geht hervor, dass 16 % der High-risk-endometrioiden Karzinome mit positiven Lymphknoten einhergehen, bei den nicht endometrioiden waren in 40 % der Fälle die Lymphknoten befallen. Bei den endometrioiden Hochrisikokarzinomen waren in über 60 % paraaortale Lymphknoten betroffen.

Die Histologie des Endometriumkarzinoms spielt eine wichtige Rolle

Bei den serösen und klarzelligen Tumoren lag der Anteil der paraaortalen Lymphknotenmetastasen sogar noch höher. Und in 60 % der Fälle zeigte sich ein kombinierter Befall des Beckens und paraaortal, in knapp einem Drittel waren nur pelvin Lymphknotenmetastasen nachweisbar und bei 12 % ausschließlich paraaortal. Knapp 80 % der paraaortalen Metastasen saßen oberhalb der Arteria mesenterica inferior.

„Eine rein pelvine Lymphonodektomie ist einfach unzureichend“, fasst der Experte die Ergebnisse zusammen. Wenn eine Lymphknotendissektion erfolgt, muss sie systematisch durchgeführt werden: pelvin und paraaortal, bis zum Beckenboden und zu den Nierenvenen. Und sie muss mittels eines Qualitätssicherungsprogramms überprüft werden, fordert Prof. Emons.

Leitlinie: Bei niedrigem bis mittlerem Risiko ist die Entfernung der Lymphknoten fakultativ

Wie ist der momentane Stand der Dinge? Bei den Low- und Intermediate-risk-Endometriumkarzinomen hat die Entfernung der Lymphknoten weder einen therapeutischen noch einen prädiktiven Wert. Diese Einschätzung spiegelt sich auch in den Leitlinien wider: Die Lymphonodektomie gilt in diesen Fällen als fakultativ. „Und ich habe für meine Klinik den Schluss daraus gezogen, die Lymphknotendissektion dann auch nicht mehr durchzuführen“, sagt der Experte.

Anders ist es bei den High-risk- Karzinomen – auch in frühen Stadien. Wenn bei schlechtem Differenzierungsgrad 20 bis 40 % der Lymphknoten befallen sind, dann hat die Resektion vermutlich auch einen therapeutischen Nutzen und einen prädiktiven Wert bezüglich der Indikation für eine adjuvante Strahlen- oder Chemotherapie. Allerdings sind noch gute, randomisierte Studien erforderlich, um den tatsächlichen Nutzen einer ausgedehnten pelvinen und paraaortalen Lymphonodektomie abschließend zu prüfen.

29. Deutscher Krebskongress, Berlin