Beim toxischen Schocksyndrom rasch Antibiotika geben

Das 1978 erstmals beschriebene menstruationsassoziierte toxische Schocksyndrom (mTSS) ist eine seltene, potenziell lebensbedrohliche Erkrankung. Einen aktuellen Fall nahmen Dr. Selina Berger vom Berner Sonnenhofspital und Kollegen zum Anlass, den Wissensstand zum mTSS zusammenzutragen.

Die Kollegen berichten von einer 23-Jährigen, die sich in der Notfall­ambulanz mit Fieber, starker Übelkeit und Hypotonie vorstellte. Die Laborbefunde ergaben eine Leukozytose und erhöhtes CRP, waren aber ansonsten unauffällig. Unter der Verdachtsdiagnose invasive Infektion mit gramnegativen Bakterien, die vermutlich aus dem Urogenitaltrakt stammen, erhielt die Frau zunächst Ceftriaxon plus einmal Tobramycin, dazu eine ausgiebige Flüssigkeitssubstitution.

An Tag drei entwickelte sich ein leichter, transienter Ausschlag an Brustansatz und Beinen. Die mikrobiologischen Untersuchungsergebnisse lieferten keine Hinweise auf einen gramnegativen Erreger. Mit einer Wochenration Ciprofloxacin und der Diagnose Sepsis wurde die Patientin nach fünf Tagen entlassen.

Drei Wochen später war die Frau mit den gleichen Symptomen wieder in der Klinik. Und nun ergab die ausführliche Befragung, dass sich beide Episoden während der Menstruation ereignet hatten und dass rund eine Woche nach der ersten stationären Behandlung eine Desquamation der Handflächen aufgetreten war. Das erhärtete den Verdacht auf mTSS und es wurde sofort eine intravenöse Antibiose mit Clindamycin und Vancomycin eingeleitet.

Im zuvor entnommenen Nasenabstrich und in der Urinkultur ließ sich ein TSS-Toxin-1-positiver Stamm von Staphylococcus aureus nachweisen. Nach oralem Clindamycin über 14 Tage und einer Eradikationstherapie mit Mupirocin-Nasensalbe war die Patientin auch 17 Monate nach der Episode frei von S. aureus und ohne weitere Episoden. Auf Anraten ihres Gynäkologen benutzte sie keine Tampons mehr.

Ob allerdings alleine ein Tampongebrauch das mTSS auslöst, wird heute angezweifelt. Tampons, vor allem solche mit langer Liegezeit, aber auch ein Diaphragma oder eine Verhütungskappe sind aber wichtige Trigger. Zusätzliche Risikofaktoren sind die vaginale Besiedlung mit einem TSS-Toxin-1 produzierenden Stamm von S. aureus sowie eine Ko-Kolonisation mit gramnegativen Bakterien wie E. coli. Die Akutsymptome sind wie die Laborbefunde unspezifisch. Erst ein Hautausschlag nach einigen Tagen sowie eine Desquamation nach ein bis zwei Wochen sind diagnoseweisend. Meist tritt das TSS während der Menstruation auf. Es gibt aber auch Fälle eines nicht-menstrua­tionsbezogenen TSS.

Bei der Therapie des mTSS steht neben symptomorientierten Maßnahmen und der Entfernung von Tampons und anderen vaginalen Fremdkörpern die sofortige Einleitung einer Clindamycin-Therapie an erster Stelle. Clindamycin stoppt die Produktion von Toxin und Superantigenen und damit die Entzündungskaskade. Zusätzlich kann Cloxacillin oder Linezolid gegeben werden. Vor der Antibiose erfolgt die mikrobiologische Kultursicherung von Tampons o.Ä. sowie ein Vaginal- und Nasenabstrich. Wie im vorliegenden Fall erfolgt die Diagnose beim mTSS anhand des klinischen Bildes mit Fokus auf Symptomen plus Menstruationsanamnese mit Tampongebrauch.

Quelle: Berger S et al. Lancet Infect Dis 2019; online first