Biologika kombinieren – besserer Effekt?

Es gibt durchaus Beispiele, dass Patienten mit schwerem Asthma bronchiale zwei Biologika erhalten und davon profitieren, erklärte Privatdozent Dr. Henning Suhling, Medizinische Hochschule Hannover. So berichteten spanische Kollegen vor zwei Jahren über eine Patientin, die seit früher Jugend ein eindeutig allergisches Asthma aufwies. Ihr Gesamt-IgE lag bei 132 IU/ml, die Allergietests waren hochpositiv.

Anti-IgE allein reichte jedoch nicht aus, um die Frau suffizient zu behandeln. Pro Jahr exazerbierte ihr Asthma fünfmal. Da auch die Eosinophilen mit > 400/µl und das FeNO mit 232 ppb deutlich erhöht waren, boten die Kollegen der Patientin zusätzlich Anti-IL-5 an – mit durchschlagendem Erfolg. Die Asthmakontrolle verbesserte sich, die FEV1 stieg auf fast 100 % vom Soll, der Bedarf an oralen Steroiden ging von 200 mg auf 125 mg im Monat zurück.

Allerdings läuft es nicht immer so gut, wie Dr. Suhling anhand einer Kasuistik aus der eigenen Ambulanz demonstrierte. Ein 50-jähriger Patient, ebenfalls mit schwerem allergischen Asthma (Gesamt-IgE 939 IU/ml, Eosinophile 400/µl, FeNO 46 ppb) und zusätzlich einer atopischen Dermatitis hatte nahezu jedes Biologikum erfolglos probiert. Sein Asthma sprach auch auf die Kombination von Anti-IgE und Anti-IL-5 nicht an. Unter Anti-IL-5 besserte sich aber immerhin die Neurodermitis, sodass diese Therapie fortgeführt wurde.

Doppelte Zytokinblockade kann zielführend sein

Ein Beispiel, dass die kombinierte Blockade zweier Zytokine nicht nur sinnvoll, sondern zielführend sein kann, liefert Anti-IL-4/13. Anti-IL-13 allein bessert zwar Asthmakontrolle, Lebensqualität und Exazerbationsrate, erhöht aber die IL-4-Expression und konterkariert damit in gewissem Grad die eigene Wirkung. Aufgrund einer gemeinsamen Rezeptorkette kann der Antikörper Dupilumab die Signaltransduktion von IL-4 und IL-13 blockieren und so eine noch bessere Asthmakontrolle bewirken. Die Theorie dahinter besagt, dass IL-4 für die erste Sensibilisierung und Ausbildung der Th2-Entzündung wichtig ist und IL-13 dann die Th2-Entzündung unterhält, erklärte Dr. Suhling.

Was nicht funktioniert hat, ist die Kombination von Anti-IL-4/13 mit Anti-IL-33, berichtete der Kollege. IL-33 sitzt weiter oben in der Entzündungskaskade als IL-4 und IL-13. Möglicherweise führt die Blockade zur kompensatorischen Aktivierung anderer Alarmine, sodass kein additiver Effekt entstehen kann.

An der Medizinischen Hochschule Hannover stellt die kombinierte Gabe von zwei Biologika eine absolute Rarität dar. Sie kommt nur infrage, wenn ein Patient auf einen  ersten Antikörper nicht angesprochen und auch die Umstellung auf einen zweiten nichts gebracht hat.

Antikörperwechsel reicht meistens aus

Von 229 Patienten mit schwerem Asthma wurden im laufenden Jahr 94 umgestellt, berichtete Dr. Suhling. Gerade mal zwei von ihnen erhielten schließlich eine duale Antikörpertherapie.

Die Pneumologie ist bekanntlich nicht die einzige Fachrichtung, die monoklonale Antikörper nutzt. Ganz vorne spielen die Rheumatologen mit, aber auch Allergologen und Dermatologen haben biologische Pfeile im Köcher. In einer aktuellen Fallsammlung zur Sicherheit kombinierter Biologikatherapien haben deutsche Pneumologen unter Federführung von Prof. Dr. Marek Lommatzsch, Universität Rostock, auch die Koindikationen berücksichtigt. Bislang analysiert wurden die Daten von 15 rein pneu­mologischen und zehn „gemischtdisziplinären“ Patienten mit schwerem Asthma bronchiale. Die gute Nachricht: Es gab kein Gefahrensignal, obwohl teilweise  fast 50 Monate lang behandelt wurde. Vier Patienten, die wegen ihres Asthmas zwei Antikörper erhalten hatten, brachen die kombinierte Behandlung wegen Erfolglosigkeit ab, von denen mit Asthma plus Zusatzindikation war es kein einziger. Natürlich ist die Patientenzahl noch klein, aber die Sammlung wird fortgeführt.

Dr. Suhling empfahl, die Indikation für Biologikakombinationen genau zu prüfen, bevor man sich für sie entscheidet. Außerdem muss man ihre Wirksamkeit zeitnah checken. Denn eines ist klar: Billig sind kombinierte Therapien nicht. Auch deshalb werden sie nach Einschätzung des Hannoveraner Kollegen wohl Ausnahmefällen vorbehalten bleiben.

Kongressbericht: 62. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beratmungsmedizin

Quelle: Lommatzsch M et al. Allergy 2022;  DOI: 10.1111/all15379