Asthma bronchiale
Beim Asthma bronchiale handelt es sich um eine chronisch entzündliche Erkrankung der Atemwege mit bronchialer Hyperreagibilität und anfallsmäßig auftretenden reversiblen Atemwegobstruktionen.
Im Asthmaanfall (Exazerbation) kommt es zu einer reversiblen Bronchialobstruktion unterschiedlicher Ausprägung mit Dyspnoe- und/oder Hustenattacken. Darüber hinaus findet man Ödeme und Schwellungen der Atemwegswände und eine Verlegung der Atemwege durch ein hochvisköses Sekret. Langfristig beobachtet man bei chronisch persistierenden Formen einen bindegewebigen Umbau der Atemwege (Remodelling).
Die Asthmaanfälle können durch verschiedene Faktoren getriggert werden. Man unterscheidet:
Allergisches Asthma
- Allergien sind der stärkste prädisponierende Faktor für die Entwicklung eines Asthma bronchiale im Kindes- und Jugendalter
- genetisch bedingte Bereitschaft, gegen Umweltallergene (z.B. Pollen, Hausstaubmilben, - Pilze oder Tierproteine) gerichtete IgE-Antikörper zu bilden
Intrinsisches oder nicht-allergisches Asthma
- Keine Allergien bzw. IgE-Antikörper gegen Umweltstoffe nachweisbar (bei 30 bis 50% der erwachsenen Asthma-Patienten)
- Anfälle werden häufig durch Atemwegsinfektionen getriggert
- Mischformen
Weitere Termini richten sich nach Auslöser, Symptomen oder Zeitpunkt des Auftretens:
- Saisonales Asthma (Verstärkung und Auslösung des Asthmas nur während der Allergensaison z.B. bei Pollenflug
- Cough-Variant-Asthma (chronischer trockener Husten bei unspezifischer bronchialer Hyperreagibilität)
- Late-onset-Asthma (erstmaliges Auftreten im höheren Lebensalter)
- Anstrengungs-assoziiertes Asthma (meist Zeichen einer schlechten Asthmakontrolle)
- Analgetika-assoziiertes Asthma (Auslösung z.B. durch ASS, NSAR)
Asthma bronchiale ist mit einer Prävalenz von 4-5% der erwachsenen Bevölkerung (circa 10% der Kinder) einer der häufigsten chronischen Erkrankungen.
ICD10-Code: J45-J46
Die typischen Asthmasymptome sind vor allem bei leichteren Schwergraden nur episodenhaft und in variabler Ausprägung vorhanden. Dazwischen können die Patienten völlig beschwerdefrei sein.
Die wichtigsten Symptome sind:
- Atemnot (häufig anfallsweise)
- Pfeifende Atemgeräusche (Giemen)
- Husten (mit und ohne Auswurf)
- Gefühl der Brustenge
Asthma ist vor allem eine klinische Diagnose. Die Diagnose stützt sich auf charakteristische Beschwerden und Symptome und den Nachweis einer (partiell) reversiblen Atemwegsobstruktion und/oder bronchialen Hyperreagibilität.
Die Anamnese umfasst die typischen Symptome sowie:
- Atemwegsreize (z.B. Exposition gegenüber Allergenen, thermischen und chemischen Reizen, Rauch und Staub)
- Tages-und Jahreszeit der Beschwerden (z.B . Tag-/Nachtrhythmus, Allergenexposition)
- Aufenthaltsort und Tätigkeit (z.B. Arbeitsplatz, Hobbys)
- Auftreten während oder vor allem nach körperlicher Belastung
- Zusammenhang mit Atemwegsinfektionen
- psychosoziale Faktoren
- Vorhandensein anderer atopischer Erkrankungen (allergische Rhinitis, Ekzem)
- Positive Familienanamnese
Körperliche Untersuchung:
Auskultation
- Giemen, Pfeifen, Brummen
- verlängertes Expirium
- bei schwerer Atemnot thorakale Einziehungen
- bei schwerer Obstruktion sehr leises Atemgeräusch
Schweregradeinteilung (bei Erwachsenen)
I (intermittierend)
- Intermittierende Symptome tagsüber < 1x/Woche und nachts ≤ 2x/Monat
- Kurze Exazerbation (Stunden bis wenige Tage)
- FEV1 und PEF ≥ 80% des Sollwertes
- PEF-Tagesvariabilität < 20%
II (geringgradig persistierend)
- Symptome tagsüber mindestens 1x/Woche (aber < als 1x täglich)
- Nächtliche Beschwerden > 2x/Monat
- FEV1 und PEF ≥ 80% des Sollwertes
- Bei Exazerbation Beeinträchtigung von körperlicher Aktivität und Schlaf
- PEF-Tagesvariabilität 20-30%
III (mittelgradig persistierend)
- Tägliche Symptome
- Nächtliche Symptome >1x/Woche
- Bei Exazerbation Beeinträchtigung von körperlicher Aktivität und Schlaf
- Täglicher Bedarf an rasch wirksamen β2-Sympathomimetika
- FEF1 > 60% bis < 80% des Sollwertes, PEF 60-80% des Sollwertes
- PEF-Tagesvariabilität > 30%
IV (schwergradig persistierend)
- Anhaltende Symptomatik hoher Intensivität und Variabilität
- Häufige nächtliche Asthmasymptome
- Beeinträchtigung von körperlicher Aktivität und Schlaf
- Häufige Exazerbationen - FEF1 oder PEF ≤ 60% des Sollwertes
- PEF-Tagesvariabilität > 30%
Im Verlauf wird das Asthma in kontrolliert, teilweise kontrolliert und unkontrolliert eingeteilt: Kontrolliertes Asthma (alle Kriterien müssen erfüllt sein):
- Keine (oder bei Erwachsenen ≤ 2x pro Woche) Symptome tagsüber
- Keine Einschränkungen bei Alltagsaktivitäten
- Keine nächtlichen Symptome (oder beim Erwachen)
- Kein Einsatz einer Bedarfsmedikation oder Notfallbehandlung (bei Erwachsenen ≤ 2x pro Woche)
- Lungenfunktion (FEV1 oder PEF) normal
- Keine Exazerbationen
Bei teilweise kontrolliertem Asthma sind mindestens 1-2 dieser Kriterien innerhalb von einer Woche nicht erfüllt, bei unkontrolliertem Asthma drei oder mehr Kriterien.
Empfohlen werden als Basisdiagnostik ein Differenzialblutbild und Immungolbuline (G, A, M und E). Außerdem sollte bei allen Patienten die Eosinophilenzahl im Blut bestimmt werden.
Bei akuter Exazerbation können BSG, Blutbild und CRP den Verdacht auf eine Atemweginfektion erhärten.
Gesichert wird die Diagnose eines Asthma bronchiale durch Lungenfunktionstests:
Spirometrie
- Darstellung der gesamten Fluss-Volumenkurve)
- Höchsten Wert aus mindestens drei Bestimmungen verwenden
- Obstruktion bei FEV1/VK < 70% (Erwachsene)
Reversibilitätstests
- Bei nachgewiesener Atemwegsobstruktion zur Bestätigung der Reversibilität durch Gabe von kurzwirkenden Beta-2-Sympathomimetika (SABA)
- Nach vier Hüben sollte FEV1 > 15% ansteigen
- Bei Nichtansprechen alternativ mindestens vier Wochen inhalative Kortikosteroide (ICS) zweimal täglich in hoher Dosierung
Peak-Expiratory-Flow (PEF)-Variabilität
- Zum Nachweis der bronchialen Hyperreagibilität bei normaler Lungenfunktion aber typischer Asthmaanamnese
- Erhöhte zirkadiane Variabilität des expiratorischen Spitzenflusses spricht für Asthma
- PEF als alleiniger Lungenfunktionstest reicht für die Diagnose Asthma nicht aus, die Messung mit handlichen, preisgünstigen Geräten ist aber für das Monitoring und zur Verbesserung der Selbsteinschätzung des Patienten geeignet.
Bei entsprechender Anamnese sollte eine allergologische Stufendiagnostik erfolgen:
1. Allergieanmanese einschließlich Berufsanamnese (ggf. Fragebögen)
2. Bestimmung der spezifischen IgE-vermittelten Allergie mittels:
- Prick- oder Hauttest
- Bestimmung der spezifischen IgE
- ggf. allergenspezifische Organprovokationstests (nasal, bronchial)
Die Bestimmung von Stickstoffmonoxid (F e NO) in der Ausatemluft kann zusätzlich als Biomarker der Atemwegsinflammtion bestimmt werden.
Bildgebung:
Röntgenthorax in zwei Ebenen zum Nachweis der Überblähung und Ausschluss möglicher Differenzialdiagnosen
Zahlreiche andere Diagnosen mit Husten und/oder Atemnot müssen ausgeschlossen werden. Dazu gehören z.B.
- Fremdkörperaspiration (vor allem bei Kleinkindern)
- COPD (bei Erwachsenen)
- chronisch persistierender Husten
- Bronchiektasen
- diffuse parenchymatöse Lungenerkrankungen (z.B. exogene allergische Alveolitis)
- gastroösophagealer Reflux
- Hyperventilations-Syndrom
- Lungenembolie
- Stimmbanddysfunktion
- kardiovaskuläre Erkrankungen
- Kehlkopfanomalien
- Tumoren
- Tuberkulose
- Spontanpneumothorax
- Zystische Fibrose
Man unterscheidet sogenannte Reliever (Bedarfsmedikamente) und Controller (Dauermedikamente zur Langzeitkontrolle).
Als Bedarfsmedikament bei akuten Beschwerden erhalten alle Patienten ein raschwirksames inhalatives β2-Sympathomimetikum (SABA). Bei Patienten mit intermittierendem Asthma (Schweregrad 2) kann dies ausreichen.
Ab Stufe II (geringgradig persistierendes Asthma) wird eine antientzündliche Dauertherapie empfohlen. Mittel der ersten Wahl sind bei allen Schweregraden inhalative Kortikosteroide (ICS).
Stufe II:
- ICS in geringer Dosierung
- Additiv oder alternativ (z.B. wenn Inhalation nicht möglich ist oder nicht vertragen wird) orale Leukotrienrezeptorantagonisten (LRTA)
Stufe III:
- ICS in geringer bis mittlerer Dosierung
- Zusätzlich langwirksames inhalatives β2-Sympathomimetikum (LABA)
- Bei unzureichender Wirkung oder Unverträglichkeit: Kombination von ICS mit LRTA
- Alternativ zur Kombinationstherapie höher dosierte ICS
Stufe IV:
- ICS/LABA-Kombination in hoher Dosierung
- Bei unzureichender Wirkung zusätzlich Tiotropium
- alternativ hohe ICS-Dosen mit LABA und LRTA
Stufe V:
- zusätzlich Tiotropium, Anti-IgE- oder Anti-IL-5-Antikörper
- Alternativ evtl. orale Glukokortikoide notwendig (intermittierend oder dauerhaft in der niedrigsten noch wirksamen Dosis)
Grundsätzlich müssen die Patienten in die Anwendung der verordneten Inhalationssysteme eingeführt und die korrekte Anwendung im Verlauf kontrolliert werden.
Zu den nicht-medikamentösen Therapien gehören:
- Patientenschulung
- körperliches Training (z.B. Lungensportgruppen)
- Atem- und Physiotherapie
- ggf. Tabakentwöhnung
- Gewichtsreduktion bei Übergewicht
Zur Primärprävention wird Stillen und der Rauchverzicht in Haushalten mit Kindern empfohlen.
Sekundär-Prävention:
- ggf. Allergenkarenz
- in belasteten Familien möglicherweise Verminderung der Exposition gegenüber Hausstaubmilben
- Rauchverzicht
- ggf. allergenspezifische Immuntherapie
- Meidung von Allergen und Irritanzien am Arbeitsplatz
Leichter und mittelschwerer Asthmaanfall
Symptome: PEF > 50% des Bestwertes, Sprechen normal möglich, Atemfrequenz < 25/min, Herzfrequenz < 110
Therapie:
- 2-4 Inhalationen eines raschwirksamen β2-Sympathomimetikums, ggf. nach 10-15 min wiederholen
- 25-50 mg Prednisolonäquivalent oral oder intravenös
- atemerleichternde Körperhaltung (Kutschersitz, Lippenbremse)
Schwerer Asthmaanfall
Symptome: PEF < 50% des Bestwertes, Sprech-Dyspnoe, Atemfrequenz ≥ 25/min, Herzfrequenz ≥ 110
Therapie:
- 2-4 Inhalationen eines raschwirksamen β2-Sympathomimetikums, alle 10-15 min wiederholen
- 100 mg Prednisolonäquivalent intravenös
- atemerleichternde Körperhaltung (Kutschersitz, Lippenbremse)
- evtl. β2-Sympathomimetikum parenteral (z.B. Terbutalin s.c.)
- Notarzt bzw. Krankenhauseinweisung unter Intubationsbereitschaft
- Sauerstoff 2-4 l/min über Nasensonde
Indikationen zur intensivmedizinischen Überwachung bzw. Intubation und mechanischer Beatmung:
- Verschlechterung der PEF-Werte trotz Therapie
- persistierende oder zunehmende Hypoxämie
- Hyperkapnie
- fallender pH-Wert (Azidose)
- Erschöpfung
- Bewusstseinsstörung/Konfusion
- Koma/Atemstillstand
- Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e.V. und der Deutschen Atemwegsliga e.V.
- S2k - Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit Asthma (November 2017)
- Herold G et al.: Innere Medizin 2017. Eigenverlag, Köln 2017
- Leitlinie gerade in Überarbeitung. Aktueller Stand: Nationale Versorgungsleitlinie Asthma Kurzfassung Stand 2009
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