Bradykardie: Wer braucht den Schrittmacher?

Bei anhaltenden Bradyarrhythmien klagen Patienten über Symptome wie schnelle Ermüdbarkeit, Konzentrationsstörungen, Schwindel, Kurzatmigkeit und Belastungsintoleranz. Intermittierende Formen führen dagegen typischerweise zu Schwindel, Präsynkopen oder Synkopen, Palpitationen und/oder plötzlichem Auftreten von Atemnot oder Thoraxschmerz. In einigen Fällen verlaufen solche Rhythmusstörungen aber auch asymptomatisch.

Ursächlich liegt entweder eine pathologische Erregungsbildung im Sinusknoten oder eine gestörte Fortleitung der Erregung zugrunde. Die Sinusknotendysfunktion (Sick-Sinus-Syndrom) kann sich als persistierende Sinusbradykardie, als paroxysmaler oder persistierender Sinusarrest mit Ersatzrhythmus, als sinuatrialer-Block und/oder Vorhofflimmern äußern. Vielfältige Ursachen (ischämisch, entzündlich, degenerativ) kommen infrage, die Prognose ist aber meistens gut, so Dr. Jens Seiler, Inselspital Bern.

Bei Sinusknoten-Syndrom Mortalität nicht gesenkt

Eine Reduktion der Mortalität durch eine Schrittmachertherapie konnte bei diesen Patienten nicht gezeigt werden. Eine Indikation für die Implantation wird daher nur bei symptomatischen Formen der Sinusknotendysfunktion gesehen. Hier kann der Schrittmacher die Zahl der Synkopen und die Entwicklung einer symptomatischen Herzinsuffizienz reduzieren.

Eine weitere wichtige Diagnose bei bradykarden Rhythmusstörungen heißt AV-Block. Für die gestörte Impulsüberleitung vom Vorhof zum Ventrikel kennt man ebenfalls zahlreiche Ursachen. Sie reichen von angeborenen oder erworbenen Erkrankungen des Herzleitungssystems über hohen Vagotonus und koronare Herzkrankheit bis zum chirurgischen Trauma.

Schrittmacherindikation bei bradykardiebedingten Symptomen

Beim AV-Block 1. Grades werden alle Impulse aus dem Vorhof mit einem verlängerten PQ-Intervall (> 200 ms) übergeleitet. Eine erhöhte Mortalität besteht in der Regel nicht. Aber wenn ein besonders langes PQ-Intervall die Hämodynamik beeinträchtigt, kann ein Schrittmacher indiziert sein.

Der AV-Block 2. Grades ist durch inkonstante AV-Überleitung gekennzeichnet. Man unterscheidet die Typen Mobitz-I (progrediente PQ-Verlängerung) und Mobitz-II (ohne vorangegangene PQ-Verlängerung). Der Typ I findet sich oft ohne organische Herzerkrankung vor allem bei jungen Athleten und gilt dann als eher gutartig. Liegt eine Herzerkrankung zugrunde, ist die Prognose dagegen ungünstiger.

Eine Schrittmacherindikation besteht bei bradykardiebedingten Symptomen oder bei Leitungsblock auf Höhe oder distal des His-Bündels, da hier ein kompletter AV-Block befürchtet werden muss.

Jeder zehnte Pacer-Träger hat Komplikationen

Typ II weist auf eine fortgeschrittene Erkrankung des His-Purkinje-Systems hin, es entwickelt sich daraus häufiger ein AV-Block 3. Grades. Hier sollte unabhängig von den Symptomen ein Schrittmacher eingesetzt werden, um Synkopen zu verhindern und die Prognose zu bessern.

Beim AV-Block 3. Grades werden gar keine Impulse vom Vorhof auf den Ventrikel übergeleitet. Bei erworbenen Formen ist immer ein Schrittmacher indiziert – unabhängig von Symptomen.

Darüber hinaus bestehen noch einige weitere Indikationen für einen Schrittmacher, vor allem bei Patienten mit Synkopen:

• Schenkelblock (bei Synkopen und auffälliger Elektrophysiologie)
  
  

• Asystolien > 6 sec (auch wenn diese asymptomatisch sind)
  
  

• Neurokardiogene Synkopen (eventuell bei über 40-Jährigen mit rezidivierenden unvorhergesehenen Synkopen und dokumentierter symptomatischer Pause)
  
  

• zum Teil nach herzchirurgischen Eingriffen

Komplikationen der Schrittmachertherapie sind häufiger als allgemein gedacht: In einer aktuellen Studie entwickelten 12 % der Patienten in den ersten zwei Monaten nach Implantation Komplikationen, die bei 4 % eine Revision erforderten. Im weiteren Verlauf traten bei 9 % Komplikationen auf (meist in Bezug auf Elektroden oder Schrittmacherloge) mit einer Revisionsrate von 4 %.

Quelle: Jens Seiler et al., Therapeutische Umschau 2014; 71: 105-110