Chancen und Grenzen der interventionellen Behandlung der Trikuspidalinsuffizienz

Eine Trikuspidalinsuffizienz (TI) verschlechtert die Prognose. Das gilt sowohl bei begleitender Insuffizienz der Mitralklappe als auch unabhängig davon, z.B. im Rahmen einer Herzschwäche. Steht nicht gerade eine linksseitige Klappen-OP an, spielt die offene Herzchirurgie in der Behandlung der TI eine untergeordnete Rolle. Denn isoliert geht der Eingriff mit einer hohen perioperativen Mortalität einher. „Die Chir­urgen haben es da wirklich schwer“, sagte Professor Dr. Georg Nickenig vom Herzzentrum des Universitätsklinikums Bonn. Umso wichtiger werden die drei verschiedenen minimalinvasiven Methoden.

Die direkte Anuloplastie adressiert die wichtigste Pathologie der funktionellen TI: Durch eine Dilatation des Anulus finden die Segel beim Schließen nicht mehr zueinander (Malkoaptation). Eine Annäherung der Segmente ermöglicht beispielsweise das Cardioband®. Dieses Device wird entlang des Klappenrings eingelegt, mit mehreren Ankerschrauben fixiert und anschließend gerafft. 

In der einarmigen TRI-REPAIR-Studie mit 30 Patienten, die eine mindestens moderate symptomatische Klappeninsuffizienz aufwiesen, gelang eine Reduktion des septolateralen Durchmessers von 42 mm auf etwa 36 mm bei Entlassung und ca. 35 mm nach zwei Jahren. „Fast so, wie wir es in der Chirurgie auch schaffen können“, kommentierte der Kollege. Der Schweregrad der TI nahm über zwei Jahre kontinuierlich ab. Analog dazu besserten sich die klinischen Parameter wie NYHA-Klasse und Sechs-Minuten-Gehstrecke signifikant. Prof. Nickenig sieht im Cardioband® eine vielsprechende Therapieoption, die zum Teil jedoch an ihre Grenzen stößt (s. Tabelle).

Gewisser Placeboeffekt nicht auszuschließen

Andere Devices bewirken primär eine optimierte Segelkoaptation, im Falle des TriClip® oder des PASCAL-Systems durch eine Edge-to-Edge-Reparatur. In der TRILUMINATE-Studie mit 85 Patienten z.B. genügten im Schnitt zwei Clips, um den Anteil an ≥ schweren Regurgitationen binnen eines Jahres von 92 % auf 29 % zu senken. Die Symptome ließen nach, die krankheitsspezifische Lebensqualität stieg hochsignifikant an. Aufgrund der fehlenden Vergleichsgruppe sei ein gewisser Placeboeffekt allerdings nicht auszuschließen, gab Prof. Nickenig­ zu bedenken.

Der Kathetereingriff überzeugte mit einer hohen Sicherheit. Kein Teilnehmer starb in den ersten 30 Tagen nach der Intervention und es traten nur wenige Blutungen an der Punktionsstelle auf. Positive Signale aus weiteren Subanalysen (u.a. bezüglich Hospitalisierungsrate) haben dazu geführt, dass inzwischen Patienten für die randomisierte Endpunktstudie TRILUMINATE Pivotal rekrutiert werden. Eine ähnliche Untersuchung mit über 800 eingeplanten Teilnehmern läuft mit dem PASCAL-System.

Das Ausmaß der TI-Reduktion durch den TriClip® lässt sich dem Kollegen zufolge mit dem Effekt des Cardiobands vergleichen. Das bedeutet umgekehrt aber auch: Fast 30 % der Behandelten litten immer noch unter einer höhergradigen Insuffizienz. Entscheidend für den Erfolg ist offenbar, bei welchem Schweregrad die Klappenreparatur erfolgt. Patienten mit massiver oder massivster TI schaffen deutlich seltener den Sprung in ein moderates oder mildes Stadium als diejenigen mit initial schwerer Regurgitation.

„Man kann inzwischen sagen, dass wir eine gezielte Therapie brauchen“, fasste der Experte zusammen und betonte, dass die Datenlage für dieses starke Fazit, das man nicht leichtfertig ziehen solle, ausreiche. Während sich Anuloplastie und Segelkoaptation eher in „leichteren“ symptomatischen Fällen (Grad III) eignen, profitieren Betroffene mit Grad-IV- und -V-Insuffizienz auf Dauer womöglich von einem interventionellen Klappenersatz.

Eingriff beseitigte die TI meistens komplett

Einen Hinweis, dass der transfemorale Trikuspidalisersatz schwer kranken Patienten helfen kann, lieferte eine erste Studie mit dem EVOQUE-­System. 24 der 25 Teilnehmer lagen in den NYHA-Klassen III oder IV, mehr als 80 % hatten eine mindes­tens massive Regurgitation. Der Eingriff beseitigte die TI meistens komplett oder hinterließ einen milden bis moderaten Rückfluss. Prof. Nickenig bewertete die Methode als sehr effizient und – zumindest in dieser kleinen Kohorte – als sehr sicher. Wie es in einer größeren Population aussieht, soll eine gestartete klinische Endpunktstudie zeigen.

Trotz vielversprechender Daten und zahlreicher Devices warnte der Experte davor, die katheterbasierte Therapie als Wildwuchsveranstaltung zu betreiben. „Wir sollten das im Wesentlichen im Rahmen von klinischen Studien machen.“ Mitunter bietet sich zudem ein abwartendes Vorgehen an. Zum Beispiel, wenn bei einem multimorbiden Patienten eine begleitende Mitralklappeninsuffizienz interventionell versorgt wird. In ungefähr 30 % der Fälle verbessert sich die TI durch die linksseitige Reparatur, so der Kollege. Besteht nach drei bis sechs Monaten noch eine hochgradige symptomatische Trikuspidalinsuffizienz, kann man behandeln.

Kongressbericht: 87. Jahrestagung der DGK (Online-Veranstaltung)