„Wie die dunkle Seite des Mondes“: Wissen zu Trikuspidalinsuffizienz bisher gering

Aufgrund des Niederdrucksys­tems im rechten Ventrikel kann sich der Jet kleiner darstellen als bei einem vergleichbaren Klappen­defekt auf der linken Seite. Deshalb diagnostiziert mancher womöglich eine moderate Insuffizienz, obwohl die effektive Regurgitations­öffnungsfläche (EROA) 40 mm² beträgt und damit eine schwere Störung vorliegt. Zudem geht es in der Bildgebung um mehr als die Trikuspidalis. Verschiedene Ätiologien haben auch verschiedene Morphologien der umliegenden Strukturen. Beispielsweise wölbt sich das Septum bei Patienten mit ausgeprägter pulmonaler Hypertonie nach links, was den Zug der Papillarmuskeln verstärkt. Anulus und rechtsatriales Volumen liefern frühe Hinweise auf eine Trikuspidalinsuffizienz . Denn bevor sich der Ventrikel vergrößert, dilatiert der Vorhof. Der Anulus reagiert sehr sensibel auf eine atriale oder ventrikuläre Erweiterung. „Wir nennen es zwar Anulus, doch eigentlich ist nicht viel Bindegewebe drin“, erklärte Prof. Hahn. Um die Struktur richtig zu beurteilen, kommt die 3D-Echokardiographie ins Spiel. Eine einzige Schnittebene (wie im 4-Kammer-Blick) gibt die Geometrie des Klappenrings und damit den Durchmesser nur unzureichend wieder. Neben dem 3D-Echo hob die Kollegin die kardiale MRT hervor, insbesondere zur Beurteilung der rechtsventrikulären Größe und Funktion. Mit zunehmender ventrikulärer und septaler Dysfunktion verstärkt sich die Regurgitation. Manche Betroffenen sprechen im fortgeschrittenen Stadium dann nicht mehr auf bestimmte Therapien an. So bringt eine Anuloplastie dem Patienten mit schwerer pulmonaler Hypertonie wenig, da die primäre Ursache der Trikuspidalinsuffizienz woanders liegt. Ausgerechnet diese Gruppe landet für einen isolierten Klappeneingriff häufig bei Professor Dr. Francesco Maisano, Herzchirurg am Universitätsspital Zürich. „Schicken Sie diese Patienten bitte nicht mehr zu mir“, lautete sein Appell. Nach wie vor sei die Trikuspidalis die „dunkle Seite des Mondes“. Zu viele Faktoren beeinflussen die Therapieentscheidung im Einzelfall. Dem Schweizer Kollegen zufolge ist die alleinige operative Behandlung der Trikuspidalinsuffizienz mit einer Exzessmortalität von über 5 % behaftet – trotz besserer Selektion und moderner OP-Methoden.

Kombinierte Eingriffe sind im klinischen Alltag selten

Die Pathophysiologie und das falsche Timing machen dem chirurgischen Erfolg einen Strich durch die Rechnung. Eine Intervention kommt zunächst immer zu früh (u.a. wegen schwacher Symptome). Irgendwann hat man den optimalen Zeitpunkt dann verpasst und die Patienten haben ein hohes periprozedurales Risiko. Eine Studie bestätigt: Verglichen mit einer medikamentösen Therapie ändert die isolierte Trikuspidalinsuffizienz-Operation nichts an der Prognose. Anders sieht es bei den kombinierten Eingriffen aus. Die Fachwelt ist sich weitgehend einig, dass eine relevante Trikuspidalinsuffizienz mitbehandelt werden sollte, wenn eine linksseitige Klappenoperation ansteht. Allerdings brauchen in der modernen Herzchirurgie nur wenige eine begleitende Trikuspidalinsuffizienz-Versorgung, so die Erfahrung von Prof. Maisano. Ob Anuloplastie oder Edge-to-edge-Rekonstruktion – fast alle chirurgischen Techniken lassen sich heute auch perkutan durchführen. Derartige Transkathetereingriffe sind das Gebiet von Dr. Ralph Stephan von Bardeleben­, Universitätsmedizin Mainz. Erste Outcomedaten zur Trikuspidalklappenanuloplastie mittels Cardioband^® zeigen, dass sich neben den Echoparametern die Gehstrecke und die Lebensqualität der Behandelten verbessern.² Mit mehr als 2000 Implantationen kommt bislang am häufigsten die Edge-to-edge-Technik zum Einsatz (vorwiegend MitraClip^®, seltener PASCAL-System). In der TRILUMINATE-Studie arbeiteten Dr. von Bardeleben und weitere Kollegen mit dem TriClip™-Device:³ Trotz einer sehr kranken Patientenpopulation mit teils massiver Regurgitation starb binnen 30 Tagen nach Intervention niemand. Bei einer Teilnehmerzahl von 85 und noch wenig Erfahrung sei das eine sehr wichtige Botschaft, so der Experte. „Der Benefit beginnt mit der Art des Eingriffs.“

* European Society of Cardiology

Quellen:
1. Wang N et al. Eur Heart J 2019; 40: 476-484; doi: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy641
2. Nickenig G et al. J Am Coll Cardiol 2019; 73: 1905-1915; doi: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2019.01.062
3. ClinicalTrials.gov Identifier: NCT03227757