Cool bleiben, wenn man rot sieht

Bei einer akuten gastrointestinalen Blutung gilt es zunächst, den Patienten zu stabilisieren. Erster Schritt beim Kreislaufmanagement ist eine Volumentherapie mit einer kristalloiden Lösung. Insbesondere dann, wenn es nicht gelingt, den Kreislauf mit dieser Methode zu stabilisieren, kann eine Katecholamintherapie mit Nor­adrenalin nötig sein. Vor allem bei fortbestehender Hämatemesis, bereits bestehender Vigilanzminderung, Agitation oder hohem Aspirationsrisiko muss der Patient ggf. intubiert werden.

Liegt nach präklinischer Einschätzung ein Volumenmangelschock vor, gilt es, frühzeitig Rücksprache mit dem Schockraum der nächstgelegenen Notaufnahme zu halten. Optimalerweise sollte die Zielklinik über einen endoskopischen Interventionsdienst verfügen, sodass keine Verzögerungen durch einen eventuell notwendigen Weitertransport eintreten. 

Nach Ankunft des Patienten im Schockraum (oder alternativ in einem Aufnahmeplatz auf der Intensivstation) sollte zeitnah eine klinische Untersuchung sowie eine Blutgasanalyse erfolgen, um den Hämoglobinwert und das Laktat zu bestimmen. Bei Vorliegen einer signifikanten Anämie kann eine Substitution mit Erythrozytenkonzentraten erforderlich sein. Dabei wird eine restriktive Transfusionsstrategie mit einem Hämoglobin-Zielwert von 7–9 g/dl empfohlen. Bei kardial vorerkrankten Patienten wird ein Transfusionstrigger bei einem Hämoglobinwert von unter 10 g/dl als sinnvoll erachtet.

Bei Patienten, die Vitamin-K-Antagonisten einnehmen, ist eine Substitution mit Vitamin K in Kombination mit Prothrombinkonzentrat (PPSB) zu erwägen. Vor einer Endoskopie sollte der INR nach Möglichkeit auf einen Wert von unter 2,5 gesenkt werden. Nimmt der Patient NOAK ein, kann deren Wirkung durch PPSB oder, falls verfügbar, spezifische Antidots aufgehoben werden. 

Bleibt die hämodynamische Instabilität trotz dieser Maßnahmen weiterhin bestehen oder ergibt sich der Verdacht auf eine Varizenblutung, kann eine unmittelbare Notfall­endoskopie sinnvoll sein. Vor dem Eingriff sind spezifische medikamentöse Maßnahmen zu ergreifen. Diese bestehen in der Regel aus der Gabe von Pantoprazol und einer propulsiven Therapie mit Erythromycin. Patienten mit Leberzirrhose wird Terlipressin verabreicht. Nach der ­Versorgung im Schockraum erhalten Zirrhotiker darüber hinaus eine antibiotische Therapie mit Ceftriaxon für fünf Tage sowie eine Prophylaxe einer hepatischen Enzephalopathie.

Teerstuhl kann auf Blutung im rechten Hemikolon hinweisen

Bei der Entscheidung, ob eine endoskopische Intervention durchgeführt wird, und wenn ja, welche, spielt die Stuhlbeschaffenheit eine entscheidende Rolle. Deshalb ist im Vorfeld unbedingt eine digitale rektale Untersuchung durchzuführen. Das Vorliegen von Teerstuhl weist am ehesten auf eine Blutung im oberen Gastrointestinaltrakt hin, kann aber auch bei einer Blutungsquelle im rechten Hemikolon auftreten. Frischblutiger Stuhl kann sowohl mit einer unteren als auch mit einer starken oberen gastrointestinalen Blutung assoziiert sein. Deshalb sollte selbst bei primärem Verdacht auf eine untere gastrointestinale Blutung eine Gast­roskopie erwogen werden.

Die Blutung kann auf unterschiedliche Arten gestillt werden. In erster Linie haben sich Injektionstherapien und die mechanische Blutungsstillung bewährt. Die Injektionstherapie wird in der Regel entweder mit verdünnter Adrenalinlösung oder mit Fibrinkleber durchgeführt. Zur mechanischen Blutungsstillung stehen verschiedene Clips zur Verfügung, die entweder durch den Arbeitskanal des Endoskops eingeführt werden (Through-the-scope-Clips) oder auf dessen Spitze montiert werden (Over-the-scope-Clips). Letztere zeichnen sich durch eine deutlich höhere Verschlusskraft aus. Thermische Verfahren wie die Argon-Plasma-Koagulation spielen im Rahmen der Notfallendoskopie in Deutschland eher eine untergeordnete Rolle.

Fundusvarizen klebt man häufig mit Histoacryl

Bei Patienten mit Varizenblutung kommen andere Verfahren als die oben genannten zur Blutungsstillung zum Einsatz. Als Standardtherapie in dieser Personengruppe zählt die Applikation von Gummibandligaturen. Kann die Varizenblutung mit dieser Methode nicht unter Kontrolle gebracht werden, bietet sich die Anlage eines selbstexpandierbaren, voll gecoverten Metallstents in den Ösophagus an. Im Falle von Fundusvarizen wird bevorzugt der Gewebekleber Histoacryl eingesetzt. 

Quelle: Schmid B et al. Dtsch Med Wochenschr 2022; 147: 1212-1220; DOI: 10.1055/a-1728-9137