Den kleinen Fasern auf der Spur

Als Leitsymptom der Small-Fiber-Neuropathie (SFN) gilt gemeinhin ein fokussierter und brennender Oberflächenschmerz in den Füßen oder Händen. Allein darauf zu achten, greift aber deutlich zu kurz, erklärte Prof. Dr. Nurcan Üçeyler vom Universitätsklinikum Würzburg. Der klinische Phänotyp der SFN ist ihren Erkenntnissen nach sehr heterogen, wodurch die Diagnose deutlich erschwert wird. Aufgrund des oft unklaren Beschwerdebildes würden viele Kollegen die Patienten erst einmal zum Psychiater schicken, so Prof. Üçeyler. Dies sei aber überflüssig, wenn man Warnhinweise ernst nehme und eine größere Bandbreite an Untersuchungsmethoden nutze.

Bei der SFN sind die kleinen, wenig oder nicht myelinisierten epidermalen sensorischen Nervenfasern (hauptsächlich A-Delta- und C-Nervenfasern) geschädigt. Viele Körperpartien können betroffen sein, generalisierte Beschwerden sind möglich. Statt typischer Nervenschmerzen verspüren einige Betroffene Verspannungen oder ein Druckgefühl. Schmerzen und andere Empfindungen halten meist lange an, Exazerbationen sind möglich. Sofern den Patienten Trigger bekannt sind, handelt es sich dabei meistens um Hitze oder körperliche Aktivität, erklärte Prof. Üçeyler.

Die Untersuchung beginnt mit einer Schmerzanamnese, bei der vor allem auf Anzeichen neuropathischer Schmerzen zu achten ist. Die sensorische Testung ergibt allerdings nur bei rund der Hälfte der Patienten pathologische Befunde wie eine Thermhypästhesie, Allodynie, Hypo- oder Hyperalgesie und Dysästhesie bei Berührung. Typischerweise nehmen die Betroffenen Hitze- und Kältereize schlechter wahr, reagieren auf entsprechende Schmerzreize aber frühzeitiger als Gesunde.

Die Hautstanzbiopsie liefert keine Sicherheit

Als wegweisend in der Diagnostik werde meist die Hautstanzbiopsie angesehen, erläuterte die Expertin. In Gefrierschnitten der Epidermis werden die dünnen Nervenfasern mit Antikörpern gegen PGP9.5 markiert und quantifiziert. Bei einer SFN sollte die Dichte der Nervenfasern reduziert sein – „so lautet zumindest das Lehrbuchwissen“, schränkte die Referentin ein. Ihren eigenen Untersuchungen zufolge ergibt die Stanzbiopsie bei rund 40 % der Betroffenen gar keine Auffälligkeit. 5 % der Patienten zeigen nur proximal eine reduzierte Nervenfaserdichte, 25 % nur distal. Zudem hatten in einer gesunden Kontrollgruppe immerhin 13 % der Probanden ebenfalls eine reduzierte distale intra­epidermale Nervenfaserdichte. „Eine verringerte Hautinnervation kommt auch bei gesunden Menschen vor“, meinte die Expertin. „So etwas wie eine histologisch bestätigte Small-Fiber-Neuropathie gibt es deshalb nicht!“

Die früher vorgenommene Einteilung der Diagnose in eine „definitive“, „wahrscheinliche“ oder „mögliche“ SFN habe man in der Forschung ebenfalls aufgegeben, erläuterte die Referentin. Wohl aber gebe es eine Reihe von Ausschlusskriterien – und zwar „alles, was auf eine Neuropathie der großen Nervenfasern hindeutet“:

• gestörte Propriozeption an den Zehen
• Pallanästhesie an den Knöcheln
• Muskelatrophie oder Parese
• Areflexie
• Auffälligkeiten in der Elektromyo­grafie oder bei Messung der Nervenleitfähigkeit

Ein Goldstandard für die Diagnosestellung ist noch nicht etabliert. Viele Experten legen derzeit die „Zwei-Kriterien-Regel“ an: Benötigt werden demnach zwei oder mehr pathologische Befunde aus den folgenden Bereichen: neurologische Untersuchung, funktionale Testung und/oder Morphologie. Das Problem ist aber, dass viele Patienten auch dieses Kriterium nicht erfüllten, so Prof. Üçeyler. In einer eigenen Studie mit 55 Patienten traf es nur auf 29 Betroffene zu. 15 erfüllten neben Schmerzen nur ein weiteres Kriterium; 11 hatten zunächst sogar „nur“ Schmerzen.

Die Referentin plädierte dafür, bei einem Anfangsverdacht auf SFN auch eher selten genutzte, aber dafür aussagekräftige Diagnose­verfahren einzubeziehen. Dafür müssen die  Patienten häufig an spezialisierte Zentren überwiesen werden. Zu diesen Verfahren zählt die Ableitung schmerzassoziierter evozierter Potenziale (pain related evoked potentials, PREP), bei der sich reduzierte Amplituden sowie verzögerte Latenzen zeigen sollten. Auch eine konfokale korneale Mikroskopie zur Begutachtung der dünnen Nervenfasern in der Hornhaut sowie die Mikroneurografie eignen sich gut, um der SFN auf die Schliche zu kommen. Als Prof. Üçeyler und ihre Kollegen in der Studie diese Verfahren hinzunahmen, erfüllten 22 weitere Patienten das Kriterium der zwei oder mehr diagnostischen Auffälligkeiten. Nur vier der insgesamt 55 Betroffenen blieben weiterhin unklar. Sind speziellere Verfahren nicht verfügbar oder bleiben diese ergebnislos, könne auch ein reguläres klinisches Follow-up zwei oder drei Jahre später positive Resultate liefern, so Prof. Üçeyler.

Auch Gentests gehören der Referentin zufolge unbedingt ins Repertoire. Sie berichtete von einer Patientin, die sich mit einer neurologisch unplausiblen Verteilung von brennenden und stechenden Schmerzen, Kribbeln und Druckgefühlen am ganzen Körper vorstellte. Die Beschwerden bestanden seit vier Jahren, kein Schmerzmittel verschaffte Linderung. Sämtliche Standardtests waren unauffällig. Erst ein Gentest ergab eine Missense-Mutation für den Natriumkanal NaV 1.8, die offenbar zur Hyperexzitabilität von Neuronen führte. Eine Mikroneurografie lieferte dann Hinweise auf spontane elektrische Aktivität der dünnen Nervenfasern. Aber nicht jeder Polymorphismus ist von Bedeutung, so die Referentin. Nur Mutationen, die bekanntermaßen mit dem Schmerzempfinden zusammenhängen, sollten aufhorchen lassen.

Eine der wenigen guten Nachrichten laut Prof. Üçeyler: Die SFN bleibe ihrer Erfahrung nach in den meisten Fällen stabil oder schreitet nur wenig voran; der Übergang in eine voll ausgeprägte Polyneuropathie ist eher selten. Manchmal findet man eine ursächliche Grunderkrankung, die behandelt werden kann (siehe Kasten).