DGfN-Kongress 2022: Ehrgeizige LDL-C-Zielwerte erreichen

Die Prävalenz von Myokardinfarkten, Schlaganfällen und einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) in Deutschland ist hoch: Über 44.000 Menschen sterben pro Jahr an einem Myokardinfarkt,⁵ 55.000 an einem Schlaganfall⁶ und fast 500.000 Menschen werden wegen einer pAVK hospitalisiert.⁷ Das Risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis wird dabei von der Höhe der LDL-C-Werte sowie der Dauer der Exposition beeinflusst.

Ehrgeizige Zielwerte von ESC/EAS für LDL-C

Die klare Assoziation zwischen LDL-C und kardiovaskulärem Risiko ist der Hintergrund für die ehrgeizigen LDL-C-Zielwerte in den Leitlinien zur Behandlung von Dyslipidämien der European Society of Cardiology (ESC) und der European Atherosclerosis Society (EAS). „Bei den Empfehlungen von ESC und EAS determiniert das absolute kardiovaskuläre Risiko die Behandlungsziele“, so Schettler. Ein LDL-C-Wert < 55 mg/dl (< 1,4 mmol/l) sowie eine Senkung des LDL-C-Ausgangswertes um ≥ 50 Prozent wird für Menschen mit einem sehr hohen kardiovaskulären Risiko empfohlen – beispielsweise Menschen mit einer schweren Nierenfunktionsstörung (eGFR [geschätzte glomeruläre Filtrationsrate] < 30 ml/min/1,73 m²).¹⁰

Werden die Zielwerte trotz Lebensstilmaßnahmen, einer maximal tolerierten Statintherapie, und Ezetimib nicht erreicht, sieht die Leitlinie die additive Gabe eines PCSK9-Inhibitors wie Alirocumab vor.¹⁰ „Haben die Betroffenen ein sehr hohes bzw. extrem hohes kardiovaskuläres Risiko – z.B. Menschen nach einem akuten Koronarsyndrom (ACS), kritischer Extremitätenischämie oder einem ischämischen Schlaganfall – geht es darum, das LDL-C rasch auf den Zielwert von < 55 mg/dl (1,4 mmol/l) zu senken. In diesen Fällen sollte die lipidsenkende Therapie direkt mit einer maximal tolerierten Statindosis begonnen und dann weiter bis zum möglichen Einsatz von PCSK9-Inhibitoren eskaliert werden“, so Schettler.¹¹

Zielwerterreichung übersetzt sich in reduziertes kardiovaskuläres Risiko

Warum sich eine konsequente Umsetzung der Leitlinienempfehlungen von ESC und EAS lohnt, zeigt die Studie ODYSSEY OUTCOMES. Eingeschlossen waren 18.924 Menschen mit einem hohen kardiovaskulären Risiko – sie hatten ein bis zwölf Monate vor der Randomisierung ein ACS erlitten und erreichten trotz hochdosiertem bzw. maximal toleriertem Statin^ǂ (± anderen lipidsenkenden Therapien) keine ausreichende Kontrolle ihrer Lipide^ǂǂ. Sie wurden auf Alirocumab alle zwei Wochen oder Placebo randomisiert und im Median über 2,8 Jahre behandelt. Primärer Endpunkt war das Auftreten kardiovaskulärer Ereignisse (4-Punkt-MACE^ǂǂǂ).⁹ Wurde unter dem PCSK9-Hemmer ein LDL-C-Zielwertbereich von 25 bis 50 mg/dl (0,6 bis 1,3 mmol/l) erreicht, sank das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse signifikant (p<0,001).9 Außerdem traten in der Gesamtstudienpopulation numerisch weniger Todesfälle auf.⁹

Alirocumab ist gut verträglich: Die Häufigkeit unerwünschter Ereignisse und Laboranomalien war in der Alirocumab – sowie der Placebogruppe ähnlich – außer: Unter dem PCSK9-Inhibitor traten mehr Reaktionen an der Einstichstelle auf als unter Placebo.⁹

^§ Mittagssymposium: „Kardiovaskuläres Update: Aktuelle Therapiestrategien & digitales Präventionsmanagement der Zukunft“; 8. Oktober 2022 im Rahmen der 14. Jahrestagung der Dt. Gesellschaft für Nephrologie (DGfN); Veranstalter: Sanofi-Aventis Deutschland GmbH
^ǂ Patienten konnten auch mit niedriger Dosierung teilnehmen, wenn Unverträglichkeit nachgewiesen und dokumentiert waren.
^ǂǂ LDL ≥ 70 mg/dl (≥ 1,8 mmol/l) oder non-HDL ≥ 100 mg/dl (≥ 2,6 mmol/l) oder Apolipoprotein B ≥ 80 mg/dl.
^ǂǂǂ 4-Punkt-MACE (Major adverse cardiovascular events) bestehend aus KHK-bedingtem Tod oder nicht-tödlichem Myokardinfarkt oder tödlichem bzw. nicht tödlichem ischämischen Schlaganfall oder instabiler Angina pectoris, die eine Hospitalisierung erforderte.

Referenzen
1. Libby P et al. Nature 2011;473(7347):317-325
2. Libby P et al. Nat Rev Dis Primers 2019;5:56
3. Ference BA et al. J Am Coll Cardiol 2018;72(10):1141-1156
4. Dt. Herzbericht 2018; Herausgeber: Dt. Herzstiftung; Daten aus 2017
5. https://www.destatis.de/DE/Themen/Gesellschaft-Umwelt/Gesundheit/Todesursachen/_inhalt.html; letzter Zugriff 12.10.2022
6. Misselwitz B et al. Nervenarzt 2020;91(6):484-492
7. Malyar N et al. Eur Heart J 2013;34(34):2706-2714
8. Preiss et al. J Am Coll Cardiol 2020;75:1945-55
9. Schwartz GG et al. N Engl J Med 2018;379(22):2097-2107
10. Mach F et al. Eur Heart J 2020;41(1):111-188
11. Mach F et al. Eur Heart J 2020;41(1):111-188; modifiziert durch AG Südniedersachsen