Die EUS-Angiotherapie braucht Spezialisten

Die Erfolgsgeschichte der endoskopischen Sonographie (EUS) beginnt ganz konservativ: Vom Lumen des Verdauungstrakts aus werden die Wandstrukturen und benachbarten Organe beurteilt. Finden sich malignomverdächtige Befunde, Gallensteine, eine Pankreatitis? Dann wird das diagnostische Potenzial ausgeweitet. Vor etwa 25 Jahren erlebte die via EUS gesteuerte Feinnadelpunktion ihren Durchbruch – heute ist sie ein Routineverfahren, erklärte Professor Dr. Annette ­Fritscher-Ravens vom Universitätsklinikum Schleswig-Holstein in Kiel.

Mittlerweile nutzt man die endoskopische Sonographie auch zu therapeutischen Zwecken. So kann man zum Beispiel quasi unter Sicht transmural (Pseudo)Zysten, Abszesse und Nekrosen durch die Einlage eines Stents drainieren und nekrotisches Gewebe via Endoskop entfernen. Auch die Gefäßtherapie erscheint möglich. Potenzial besteht sowohl bei nicht-varikösen gastrointestinalen Blutungen als auch bei Varizen in Ösophagus und Magen, sagte die Kollegin. Schließlich erlaube der Ultraschall, die blutenden bzw. blutungsgefährdeten Gefäße präzise zu lokalisieren, was die gezielte Therapie erleichtern könne. Dennoch, die vorliegenden Outcome-Daten sind bislang sehr heterogen.

Cyanoacrylat-Injektion nicht gerade ideal

Während sich die via EUS gesteuerte Angiotherapie bei blutenden peptischen Ulzera, Pseudoaneurysmen und blutenden Tumoren als sicher erwiesen hat und durchaus Vorteile bietet, ist sie der herkömmlichen endoskopischen Behandlung von Ösophagusvarizen bislang nicht überlegen.

Bei gastralen Varizen scheint dies anders. Bisher gilt als Therapie der Wahl die endoskopische Injektion von Cyanoacrylat, doch das Verfahren ist alles andere als ideal. Es muss mit Re-Blutungen in bis zu 40 % der Fälle und systemischen Embolien gerechnet werden. Auch diffuse Typ-II-Varizen nach Sarin sind ein Problem.

Die EUS-Angiotherapie könnte die Erfolgsrate erhöhen, denn die blutenden Gefäße lassen sich in der Submukosa besser lokalisieren, die Effektivität der Behandlung sofort via Doppler nachweisen. Paravasale Injektionen, die ohne Ultraschallkontrolle in bis zu 60 % der Fälle auftreten, werden seltener, das tiefliegende, die Varize „fütternde“ Gefäß kann visualisiert und therapeutisch anvisiert werden.

Mehr unerwünschte Ereignisse unter dem Kleber

Neben der Injektion von Cyanoacrylat besteht im Rahmen der EUS-Angiotherapie auch die Möglichkeit, die Varize per Coil zu verschließen. Welche Methode die bessere ist, prüfte eine Studiengruppe, an der auch Prof. Fritscher-Ravens beteiligt war, in einer retrospektiven Analyse. Ausgewertet wurden die Daten von Patienten mit Magenvarizen, bei denen man die zuführende Vene mittels Cyanoacrylat (n = 19) oder Coil (n = 11) verschloss. Dies gelang in 94,7 vs. 90,9 % der Fälle. Allerdings kam es bei zwölf Patienten (40 %) zu unerwünschten Ereignissen.

Elf der Kranken waren mit dem Gewebekleber behandelt worden. Drei Patienten entwickelten eine symptomatische, neun eine asymptomatische Lungenembolie.

Die Kombination von Kleber und Coil wurde zunächst in einer Pilotstudie mit 30 Patienten getestet, die aus einer großen Magenvarize bluteten oder erst kürzlich eine solche Blutung erlitten hatten. Akut war die Intervention bei allen erfolgreich. Und von den 24 Patienten, die nach einem mittleren Follow-up von 193 Tagen nachkontrolliert werden konnten, hatten 23 nicht mehr aus der behandelten Varize geblutet.

Vor zwei Jahren publizierte die gleiche Studiengruppe ihre Erfahrungen mit der Kombinationsbehandlung bei 152 Kranken. Technisch war die EUS-Angiotherapie in 151 Fällen erfolgreich. Für 125 Patienten lagen Informationen über eine mittlere Nachbeobachtungszeit von 436 Tagen vor. Bei 93 von 100, die man mittels EUS kontrolliert hatte, war das behandelte Gefäß immer noch komplett verschlossen. In der Gruppe der 25 mit klinischer und/oder endoskopischer Kontrolle wurden drei neue Blutungsepisoden registriert. Bei vier der 125 Patienten war es durch die Abstoßung der Coils zu Blutungen gekommen. Nur in einem Fall hatten klinische Zeichen einer Lungenembolie vorgelegen.

Eine tolle Methode bei sehr kranken Patienten

Insgesamt konnte durch die kombinierte EUS-Angiotherapie eine effektive Haemostase ereicht werden, fasste Prof. Fritscher-Ravens zusammen. Die Rate von Re-Blutungen aus zunächst erfolgreich verschlossenen Gefäßen habe lediglich 3 % betragen.

Die endosonographische Angiotherapie setzt sehr gute Anatomiekenntnisse und viel Erfahrung voraus, kann dann aber sehr effektiv sein, schlussfolgerte die Kollegin. „Sie ist eine tolle Methode, die allerdings bei sehr kranken Patienten angewendet wird. Achten Sie daher auf mögliche Anzeichen einer Komplikation.“

Quelle: Viszeralmedizin 2018