Die schwere rheumatoide Arthritis bei Kindern ausbremsen

Die juvenile idiopathische Arthritis (JIA) hat viele Gesichter: In 50 % der Fälle liegt „nur“ eine Oligoarthritis mit günstiger Prognose vor. Bei schwerer Polyarthritis, chronischer Uveitis oder systemischer Arthritis (Still-Syndrom) ist der Verlauf dagegen wesentlich ungünstiger. Deshalb sollte beizeiten mit einer Basistherapie begonnen werden, sagte Professor Dr. Gerd Horneff vom Zentrum für Pädiatrie und Neo­natologie der Asklepios Klinik Sankt Augustin.

Zugelassen zur Basistherapie bei JIA mit Polyarthritis sind Methotrexat (MTX) und Sulfasalazin (ab dem 6. Lebensjahr), wobei MTX in den Leitlinien der Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie als Goldstandard und Mittel der ersten Wahl empfohlen wird. Nach den Daten des Deutschen MTX-Registers gelingt es mit der Basistherapie allerdings nur zu 50 %, die Symptomatik zu kontrollieren, räumte der Kinderrheumatologe ein.  

Rasches Ansprechen auf Etanercept und kein Wirkverlust

Welche therapeutischen Möglichkeiten stehen für Kinder mit schwerem Rheuma dann zur Verfügung? Der TNF-Antikörper Etanercept ist zur Behandlung der schweren therapieresistenten Polyarthritis ab dem 4. Lebensjahr zugelassen. Weltweit sind bisher etwa 14 000 Kinder mit ihm behandelt worden, in Deutschland sind es, so Registerdaten, 1300 junge Patienten. Erfahrungsgemäß sprechen sie relativ schnell auf die Behandlung an und zeigen keinen sekundären Wirkverlust, berichtete Prof. Horneff.

Die Effektivität der Etanercept-Behandlung lasse sich auch daran erkennen, dass eine Remission (definiert als seit mindestens sechs Monaten keine klinischen Symptome erkennbar) mit 14 % einer der häufigsten Gründe für den Therapieabbruch sei, erklärte der Kollege.  

Ebenfalls zugelassen bei schwerer therapierefraktärer JIA ist der TNF-Blocker Adalimumab und – in Kombination mit MTX – der T-Zell-Co-Stimulationsmodulator Abatacept.

Chronische Uveitis bedroht das Augenlicht

Gesellt sich zur JIA eine chronische Uveitis, muss alles daran gesetzt werden, irreversible Schäden am Auge bis hin zu Visusverlust und Blindheit zu vermeiden. Konventio­nelle Therapieoptionen wie lokale und systemische Kortikosteroide und MTX reichen dafür nicht immer aus. Von den Biologika hat sich bisher Adalimumab am wirksamsten erwiesen – nach einem Jahr traten aber auch unter dieser Therapie wieder Rezidive auf. Die optimale Lösung ist hier noch nicht gefunden.

Als schwer behandelbar kann sich das Still-Syndrom erweisen. Ca. 30 % der Fälle zeigen einen schweren, nicht remittierenden Verlauf mit zahlreichen Komplikationen bis hin zum Tod. Auf MTX und TNF-Blocker sprechen sie deutlich schlechter an. Eine Alternative könnte möglicherweise in Zukunft der IL-1-Gegenspieler Anakinra sein.

In einer Studie mit 22 Patienten zwischen zwei und 20 Jahren, die an systemischer JIA litten, erwies sich die Substanz (tägliche Injektion) als wirksam – zeigte aber auch relativ viele Nebenwirkungen wie Infektionen oder Lokalreaktionen.

Malignomrisiko unter Biologika noch unklar

Einige Medikamente könnten in nächster Zeit die Optionen bei schwerem Still-Syndrom noch erweitern. Dazu gehören der Il-1-Hemmer Rilonacept, der Il-1-beta-Antagonist Canakinumab und der Il-6-Blocker Tocilizumab.

Bei allen Biologika mit Einfluss auf die Immunreaktion müssen potenzielle Nebenwirkungen wie ein erhöhtes Infektionsrisiko beachtet werden, betonte Prof. Horneff. Ob weitere Autoimmunerkrankungen gefördert werden, ist noch umstritten. Da unter Biologikatherapie die Steroiddosis meist gesenkt werden kann, führt dies möglicherweise zu einer Demaskierung ohnehin schon vorhandener Begleiterkrankungen.

Ob das Malignomrisiko  unter Bio­logika erhöht ist, weiß man noch nicht genau. Die jungen Rheumapatienten sollten daher auch unter diesem Aspekt bis ins Erwachsenenalter im Auge behalten werden, riet der Rheumatologe.

Vortrag auf dem Kinder- und Jugendärztetag 2010 in Berlin