Wie tief können Sie palpieren? Ultraschall als „erweiterten Finger“ zur Diagnostik früher Gelenkveränderungen einsetzen

Nach wie vor beginnt die rheumatologische Diagnostik mit der sorgfältigen klinischen Untersuchung. Doch gerade bei kurzem Verlauf und nicht eindeutiger Klinik kann die Gelenksonographie dem Rheumatologen Sicherheit bieten. Der Schallkopf stelle gewissermaßen den erweiterten Palpationsfinger dar, schreibt der Rheumatologe Privatdozent Dr. Wolfgang­ Hartung­ vom Asklepios Klinikum Bad Abbach. Allerdings hängt die Aussagekraft des sonographischen Befundes entscheidend von der Erfahrung des Untersuchers und der Auflösung des Ultraschalls ab.

Um die Strukturen in Finger- und Zehengelenken sicher beurteilen zu können, empfiehlt der Arbeitskreis Sonographie der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie Schallfrequenzen von mindestens 10 MHz. Die Farb- bzw. Power-Doppler-Sonographie erlaubt Aussagen über aktuelle Krankheitsaktivität und Prognose. Diese typischen Veränderungen lassen sich feststellen:

• Gelenkergüsse treten oft als erstes Arthritiszeichen auf und lassen sich sonographisch früher diagnostizieren als mittels klinischer Untersuchung. Sie sind echofrei oder echoarm und führen zu einer Abhebung der Gelenkkapsel.
• Bei der Tenosynovialitis als häufige Erstmanifestation der Erkrankung sind meist auch die Strecksehnen der Hand betroffen. Das Ultraschall zeigt echoarme bis echofreie Raumforderung innerhalb der Sehnenscheide (Abb. 1). Potenziell treten Dopplersignale auf.
• Die synoviale Hypertrophie – zu sehen als echoarme bis echogene intrakapsuläre Struktur – hebt zwar die Gelenkkapsel ab, ist aber im Gegensatz zum Gelenkerguss weder komprimierbar noch verschieblich. Anders als der Gelenkerguss kann sie Doppler-Signale enthalten.
• Erosionen lassen sich als intraartikuläre Unterbrechung der Knochenoberfläche detektieren (Abb. 2). An der Basis des Defekts findet sich immer ein eindeutiger Reflex.

Bei Verdacht auf rheumatoide Arthritis sollte man immer das Hand- und die betroffenen Fingergrund- sowie die proximalen Interphalangealgelenke der schmerzhafteren Hand von volar und dorsal schallen. Am Fuß sind zumindest die Metatarsophalangealgelenke II und V von dorsal zu sonographieren.

Eine Therapiesteuerung auf Basis der Untersuchung wird aktuell diskutiert. Der Autor empfiehlt, eine Deeskalation nur zu erwägen, wenn der Ultraschall keine relevante entzündliche Aktivität zeigt.

Quelle: Aus der Fachliteratur
Quelle Text und Abb.: Hartung W. internistische praxis 2017; 58: 85-92; © Mediengruppe Ober­franken – Fachverlage GmbH & Co. KG, Kulmbach