Die Weichen richtig stellen

Ein intensivpflichtiger Patient mit instabilem Kreislauf oder ein Patient mit chronischer Anämie – in beiden Situationen kann eine gastrointestinale Blutung (GIB) vorliegen. In einem Fortbildungsbeitrag richten Dr. Benjamin­ Meier­ und Prof. Dr. Karel­ Caca­ vom Klinikum Ludwigsburg den Fokus auf die Akutsituation und erläutern, wie man eine GIB erkennt und was beim entsprechenden Verdacht zu tun ist.

Anamnese und körperliche Untersuchung

Abhängig von ihrer Lokalisation unterscheidet man obere-, mittlere und untere gastrointestinale Blutungen (GIB). Blutungen im oberen Magen-Darm-Trakt wiederum werden in varikös und nicht-varikös unterschieden.

Hämatemesis, Hämatinerbrechen oder Meläna weisen auf eine obere GIB hin. Die seltene mittlere GIB macht durch Meläna oder Hämatochezie auf sich aufmerksam. Bei einer Hämatochezie oder dem Abgang von Blutkoageln hingegen sollte man zuerst an eine Blutung im Dickdarm denken.

Bevor die endoskopische Sicherung der Diagnose und die Behandlung in die Wege geleitet wird, muss das klinische Risiko für den Patienten eingeschätzt werden. Denn davon hängt ab, wie viel Zeit bis zur Endoskopie verstreichen darf. Welche Blutungszeichen bestehen? Wie lange hält der Blutverlust bereits an, wie ausgeprägt ist er? Ist der Kreislauf des Patienten stabil? Liegen auffällige Vitalparameter vor, etwa Dyspnoe, Vigilanzminderung, thorakale Beschwerden oder andere Warnsignale?

Auch die Einnahme von Medikamenten wie nicht-steroidalen Antirheumatika, Thrombozytenaggregationshemmern und Antikoagulanzien ist zu erfragen. Der Hämoglobinwert ist essenziell zur Beurteilung der Schwere. Bei akuten Blutungen kann er initial allerdings normwertig sein und erst nach einer Latenz abfallen. Auch Nieren- und Leberfunktion sowie Blutgerinnung sollten ermittelt werden.

In der Regel sind die GIB ein Fall für die Klinik. Vermutet man eine variköse Blutung, ist besondere Eile geboten.

Varizenblutung 

Bereits beim Erstkontakt kann die Frage nach chronischem Alkoholkonsum und bekannter Leberzirrhose Hinweise auf Ösophagusvarizen als Ursache der Beschwerden liefern. In der körperlichen Untersuchung kann sich der Verdacht erhärten: Ein pralles Abdomen deutet auf Aszites hin, eine verstärkte Venenzeichnung auf Kollateralkreisläufe. 

Varizenblutungen bedürfen der intensivmedizinischen Überwachung. Zudem ist wegen der hohen Aspirationsgefahr häufig eine Schutzintubation vonnöten. Der endoskopische Blick in die Speiseröhre sollte innerhalb von zwölf Stunden erfolgen, bei hämodynamischer Instabilität noch eher. Bereits beim Verdacht auf die variköse GIB sollten intravenös Vasokonstriktoren gegeben werden, zum Beispiel Terlipressin 2 mg i.v. als initialer Bolus, anschließend 1 mg i.v. alle sechs Stunden. Ebenso ist dann eine antibiotische Therapie indiziert. Die Autoren schlagen Ceftriaxon 2 g/24 h i.v. vor, danach die Weiterführung über fünf bis sieben Tage.