Effektive Therapie stabilisiert asymptomatische Patienten jahrelang

Menschen mit Diabetes bzw. Prädiabetes haben ein 2- bis 4-fach höheres Risiko für eine Herzinsuffizienz als Stoffwechselgesunde. Bis zu 22 % beträgt bei ihnen die Prävalenz der Erkrankung. Kardiale Vorschäden durch Hypertonie, KHK oder Vitien sind keine Voraussetzung, dass die kardiale Pumpfunktion schwächelt, schreiben Prof. Dr. ­RODICA ­POP-BUSUI von der University of Michigan in Ann Arbor und Kollegen in ihrem Konsensusreport für die American Diabetes Association. Als Risikofaktoren für das Auftreten einer Herzinsuffizienz nennen sie:

• lange Diabetesdauer
• schlechte glykämische Kontrolle
• unkontrollierte Hypertonie
• Hyperlipidämie
• hoher BMI
• Mikroalbuminurie
• Niereninsuffizienz
• KHK
• PAVK

Pathophysiologisch liegen komplexe Interaktionen verschiedener Signalwege zugrunde, aus denen sich ungünstige Effekte auf das myokardiale Remodeling und die Herzmuskelfunktion ergeben.

Das stadiengerechte Management der Herzinsuffizienz beginnt schon vor deren Auftreten im Stadium A, in dem „nur“ ein hohes Risiko für die Erkrankung besteht. Modifizierbare Faktoren wie die Glykämie müssen optimal kontrolliert werden, um die kardiale Gefahr möglichst zu minimieren.

Mindestens einmal pro Jahr kardiale Biomarker messen

Das Stadium B entspricht der Prä-Herzinsuffizienz. Zwar sind die Betroffenen weiterhin
beschwerdefrei, doch weisen sie bereits strukturelle bzw. funktionelle kardiale Auffälligkeiten oder erhöhte Spiegel der Biomarker BNP, NT-proBNP oder hochsensitives (hs) Troponin auf.

Um die Entwicklung und Progression einer Herzinsuffizienz rechtzeitig zu erfassen, sollte
man die genannten Biomarker sowohl im Stadium A als auch im Stadium B mindestens
einmal im Jahr messen. Als obere Referenzwerte gelten ein BNP ≥ 50 pg/ml NT-proBNP
≥ 125 pg/ml und ein hs-Troponin oberhalb der 99. Perzentile. Die Parameter müssen
allerdings immer im Kontext einer sorgfältigen klinischen Evaluation betrachtet werden,
erinnern die Konsensusautoren. Sind sie erhöht, folgt die kardiale Bildgebung
(Echokardiographie, Röntgen-Thorax).

Die Stadien C und D umfassen die symptomatische Herzinsuffizienz mit Belastungsdyspnoe bis Orthopnoe, Ödemen, Gewichtszunahme, körperlicher Schwäche und Fatigue. Ob und in welchem Ausmaß diese Symptome vorliegen, muss regelmäßig erfasst werden.

Zur Laboranalytik gehören Blutbild, Urinanalyse, Serum-Elektrolyte, Harnstoff-Stickstoff
im Blut, Serum-Kreatinin, Glukose, HbA 1c , Nüchtern-Lipidprofil, Leberfunktionstest,
Eisenspiegel und TSH. Bei allen Patienten mit Dyspnoe sollten zudem die kardialen
Biomarker bestimmt werden. Denn ein normales BNP oder NT-proBNP schließt eine
dekompensierte Herzinsuffizienz aus.

Nach obstruktiver KHK als Ursache suchen

Empfohlen werden zudem ein Thorax-Röntgen (Herzgröße, Konges­tion) und ein 12-Kanal- EKG. Eine transthorakale Echokardiographie gehört ebenfalls dazu. Sie kann Informationen zur Ursache beisteuern und zwischen Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) und erhaltener (preserved) EF (HFpEF) unterscheiden. Außerdem raten die Autoren dazu, nach einer obstruktiven KHK zu suchen.

Die Empfehlungen zum Management der Herzinsuffizienz bei Diabetespatienten
unterscheiden sich im Prinzip nicht von denen der Herzinsuffizienz im Allgemeinen. Basis der Therapie sind die Modifikationen des Lebensstils (Ernährung, Alkohol- und
Nikotinkonsum, Bewegung) und die optimale Einstellung von Risikofaktoren.

Eine medikamentöse Behandlung kann bereits in den asymptomatischen Stadien A und B indiziert sein. Bei reduzierter linksventrikulärer Ejektionsfraktion bietet sich die Gabe von ACE-Inhibitoren oder Betablockern an, da sie die Progression verlangsamen. Zudem kann man überlegen, ob man die Patienten auf einen SGLT2-Inhibitor einstellt. Eine effektive Therapie bietet Betroffenen im Stadium B die Chance, über viele Jahre stabil zu bleiben, schreiben die Experten.

Liegt eine Hypertonie vor, sind ACE-Hemmer und Angiotensinrezeptorblocker zu
bevorzugen, insbesondere bei gleichzeitiger Albumin­urie und/oder KHK.

In Bezug auf die medikamentöse Behandlung der manifes­ten Herzinsuffizienz
(Stadien C und D) verweisen die Konsensusauto­ren auf die eta­blierten Leitlinien. Diese
sehen einen Angiotensinrezep­tor-Neprilysin-Inhi­bitor (ARNI), alter­nativ dazu auch einen ACE-Hemmer oder Angiotensin­rezeptorblocker vor. Dazu kommen idealerweise ein Betablocker und ein Mineralokorti­koidrezep­torantagonist.

Bei allen Diabetespatienten mit symptomatischer Herzinsuffizienz gehört ein SGLT2-
Hemmer in den Behandlungsplan, betonen die Autoren. Ist die glykämische Kontrolle
unzureichend, gibt man einen GLP1-Agonisten, Metformin oder beides hinzu, schließlich
auch Insulin. DPP4-Inhibitoren oder Thiazolidindione werden für Diabetiker mit
Herzinsuffizienz nicht empfohlen. Grundsätzlich ist bei manifester Herzinsuffizienz oder
hohem Risiko dafür ein kontinuierliches Glukosemonitoring (CGM) anzuraten.

Quelle: Pop-Busui R et al. Diabetes Care 2022; DOI: 10.2337/dci22-0014