Ein Fall für NOAK

Dass ein Patient neben Vorhofflimmern (VHF) noch weitere Baustellen mitbringt, ist eher Regel als Ausnahme, handelt es sich doch meist um ältere Menschen. Sie haben nicht nur per se ein höheres Risiko für Schlaganfall und Blutungen, auch ihre Nieren schwächeln meist. Hinzu kommen Polypharmazie und das Nachlassen der kognitiven Fähigkeiten – alles zusammen schlechte Voraussetzungen für das Gelingen der oralen Antikoagulation, sagte Professor Dr. Johannes Ruef vom Kardiocentrum an der Klinik Rotes Kreuz in Frankfurt.

Kürzlich kam eine Expertenkonferenz zu dem Schluss, dass sich die nicht-Vitamin-K-antagonistischen oralen Antikoagulanzien (NOAK) für geriatrische Patienten besser eignen als Vitamin-K-Antagonisten (VKA). Sie senken das Blutungsrisiko, vereinfachen die Therapie, verursachen seltener Arzneimittelinteraktionen und sind auch bei Nierenkranken einsetzbar. Cumarine dagegen wirken nephrotoxisch und können eine Nephrokalzinose auslösen. Bei fortgeschrittener Insuffizienz sind sie kontraindiziert. Direktvergleiche zeigen, dass alle NOAK in Sachen Nierenschutz besser abschneiden als VKA, vor allem Rivaroxaban und Dabigatran. Auch multimorbide Patienten haben mit NOAK weniger Probleme als mit VKA.

Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion sollten dennoch regelmäßig einer GFR-Kontrolle unterzogen werden, betonte Prof. Ruef. Wie oft, besagt eine einfache Faustregel: GFR durch 10 teilen. Bei einer GFR von 60 ml/min wird alle sechs Monate eine Kontrolle fällig, bei einer GFR von 40 ml/min alle vier Monate und so fort. Ergänzend riet er zur Messung von Hb und Leberwerten.

Zurzeit läuft eine große Beobachtungsstudie, welche die Sicherheit von Rivaroxaban (Xarelto^®) bei Patienten mit VHF und chronischer Niereninsuffizienz prüft. Vorgesehen ist, 2500 Patienten mit einer GFR zwischen 15 und 49 ml/min einzuschließen: je 1000 mit Rivaroxaban oder VKA Behandelte sowie 500 Patienten ohne orale Antikoagulation (aber ggf. mit ASS). Mit den Ergebnissen rechnet man im kommenden Jahr. 

Quelle: Symposium „Antikoagulation mit NOAKs in der klinischen Anwendung – praktische Erfahrung und Falldiskussion (mit TED-System)“ anlässlich des Deutschen Kardiologenkongresses 2018; Veranstalter: Bayer