Ein Puzzle aus Symptomen und Befunden
Da bei extrapulmonaler Tuberkulose das Negativwerden des Sputums als Monitoringfaktor ungeeignet ist, müssen Klinik und ggf. die Bildgebung zur Beurteilung des Therapieeffektes herangezogen werden.
© wikimedia/Yale Rosen
Die Tuberkulose ist bei uns selten geworden, man muss also erst einmal an sie denken, erklärte PD Dr. Isabelle Suárez vom MVZ der Uniklinik Köln. Etwa 71 % der Betroffenen entwickeln eine pulmonale Tbc, bei etwa jedem fünften von ihnen sind zusätzlich andere Organe befallen. In 28,6 % der Fälle liegen ausschließlich extrapulmonale Manifestationen vor. Ihre Häufigkeit hat laut RKI-Daten seit 2002 kontinuierlich zugenommen. Sie finden sich zumeist in extra- und intrathorakalen Lymphknoten sowie in der Pleura. Grundsätzlich kann aber jedes Organsystem in Mitleidenschaft gezogen sein. Es resultiert daher eine Vielzahl unterschiedlicher Symptome, was die Diagnostik zu einem Puzzle macht.
Vom Beginn der Symptomatik bis zur richtigen Diagnose dauert es bei extrapulmonaler Tuberkulose im Mittel mehrere Monate. Bei mildem Verlauf vergeht sogar noch mehr Zeit. Erste Hinweise, dass eine Tuberkulose vorliegen könnte, geben anamnestische und klinische Warnzeichen. Der IGRA*-Test hat in den meisten klinischen Situationen keinen zusätzlichen Wert. Fällt er positiv aus, bedeutet das nur, dass schon einmal ein Kontakt mit Mycobacterium tuberculosis stattgefunden hat. Ein negativer Test schließt die Tbc nicht aus. Trotzdem, der Test kann den diagnostischen Blick in die richtige Richtung lenken, meinte Dr. Suárez.
Warnzeichen der Tuberkulose
- anhaltender (produktiver) Husten
- Hämoptysen
- Nachtschweiß
- Gewichtsverlust
- Fieber
- Abgeschlagenheit
- Lymphknotenschwellung
- thorakale oder abdominelle Schmerzen
Als Goldstandard der Diagnostik gilt immer noch die Kultur – ihr Ergebnis lässt allerdings acht Wochen auf sich warten. PCR-Tests benötigen dagegen nur zwei Stunden. In Lymphknotengewebe und Aspiraten ist ihre Sensitivität relativ gut, in Liquor und Pleuraflüssigkeit deutlich schlechter. Der histologische Nachweis von typischen epitheloidzelligen Granulomen, Nekrosen und Verkäsungen spielt bei extrapulmonalem Befall eine größere Rolle. Soll aus histologischen Präparaten ein Erregernachweis mittels PCR erfolgen, darf nur unfixiertes Gewebe in Kochsalzlösung eingeschickt werden, mahnte die Kollegin.
Trotz negativer Bildgebung positiver Sputumbefund
Eine zusätzliche Sputumuntersuchung kann sich auch bei extrapulmonaler Tuberkulose lohnen, stellte Dr. Suárez klar. Immerhin 5 von 20 Patienten hatten in einer Untersuchung trotz negativer pulmonaler Bildgebung einen positiven Befund und waren somit ansteckend.
Wie bei pulmonaler Tbc erhalten Patienten mit extrapulmonalem Befall über zwei Monate eine Vierfachkombination als Initialtherapie. Die Behandlung in der Erhaltungsphase kann je nach Manifestationsort deutlich länger dauern als die üblichen sechs Monate. Nicht selten kommt es anfangs zu paradoxen Reaktionen, die eine Beurteilung des Ansprechens erschweren. Ein probatorischer Therapieversuch bei unklarer Diagnose wird deshalb nicht empfohlen.
Da bei extrapulmonaler Tuberkulose das Negativwerden des Sputums als Monitoringfaktor ungeeignet ist, müssen Klinik und ggf. die Bildgebung zur Beurteilung des Therapieeffektes herangezogen werden. Auch eine Gewichtszunahme kann ein Marker für gutes Therapieansprechen sein.
* Interferon-Gamma Release-Assay
Kongressbericht: 128. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM)
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Da bei extrapulmonaler Tuberkulose das Negativwerden des Sputums als Monitoringfaktor ungeeignet ist, müssen Klinik und ggf. die Bildgebung zur Beurteilung des Therapieeffektes herangezogen werden.
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