Endometriose in der Zange

Die korrekte Diagnose wird bei Endometriose im Mittel erst nach drei bis elf Jahren gestellt. Bei Frauen mit Schmerzen wird die Endometriose später diagnostiziert als bei Sterilitätspatientinnen, berichtete Privatdozent Dr. Martin Sillem vom Klinikum Aschaffenburg beim 2. Mainzer Symposium Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin. Wegweisend sind zyklusabhängige Schmerzen im Becken - sie treten aber nicht immer auf -, weiterhin Dysmenorrhoe, Dyspareunie und Dyschezie. Doch ist auch bei unklaren pelvinen bzw. abdominalen Schmerzzuständen junger Frauen an das Krankheitsbild zu denken.

Stolpersteine auf dem Weg zur Diagnose gibt´s genug. Endometrioseähnliche Beschwerden verursacht das prämenstruelle Syndrom. Patientinnen mit Myotendinosen wiederum können neben zyklusunabhängigen Unterleibsschmerzen (abhängig von Bewegung und Tageszeit!) auch Dyspareunie, "chronische Kolpitis und Zystitis" sowie Wirbelsäulenbeschwerden aufweisen. Selbst eine gesicherte Endometriose muss nicht zwangsläufig die Schmerzursache sein. Der Verdacht erhärtet sich aber, wenn chronische Beckenschmerzen auf dreimonatige Gabe eines GnRH-Agonisten ansprechen, erklärte der Referent. Grundsätzlich lässt sich die Diagnose Endometriose nur histologisch sichern - meist geschieht dies im Rahmen einer Laparoskopie. Der Vorteil ist, dass in der gleichen Sitzung die chirurgische Revision erfolgen kann. Dr. Sillem favorisiert die Laparaskopie, da es in einem hohen Prozentsatz der Fälle eben nicht bei einem einzigen Eingriff bleibt. Bei der Laparoskopie sollte besonders auf die tief infiltrierende Endome-triose geachtet werden, deren Ausmaß sich oft nur durch die rektovaginale Palpation eruieren lässt.

Indikationen für eine Laparoskopie sind Schmerzen, Organdestruktion, Sterilität oder Ovarialendometriose. Letztere ist effektiver durch Exzision als durch Drainage und Koagulation zu behandeln. Auch bei infiltrierten Ligamenta sacro-uterina führt die Exzision zur Besserung der Dysmenorrhoe und Dyspareunie.

Von den neurodestruktiven Verfahren wie die laparoskopische Uterusnervenablation (LUNA) und die präsakrale Neurektomie (PSN) "ist keine Methode besser als eine operative Sanierung der Endometriose allein", erklärte Dr. Sillem. LUNA ist besser als keine Operation, PSN mittelfristig besser als LUNA, dafür aber mit mehr Komplikationen behaftet.

Eine postoperative GnRHa-Therapie führt Dr. Sillem nicht grundsätzlich durch. Die endokrine Therapie ist seiner Meinung nach beispielsweise indiziert, wenn nicht im Gesunden reseziert werden kann. In diesen Fällen sollte der GnRH-Agonist mit einer niedrig dosierten Östrogen-Gestagen-Gabe (sog. "add back") kombiniert werden. Durch die Kombination lässt sich die Verträglichkeit des GnRH-Agonisten erhöhen und gleichzeitig der Skelett-Demineralisierung gegensteuern. Auch Danazol eignet sich zur medikamentösen Therapie der Endometriose. Und für Patientinnen mit leichteren Endometriosebeschwerden empfiehlt sich die ununterbrochene Einnahme eines monophasischen Kontrazeptivums.