Frühe Insulintherapie gönnt den lahmenden Betazellen Erholung

Früher oder später kommt bei jedem Patienten mit Typ-2-Diabetes der Punkt, an dem die Behandlung mit einem oder auch zwei oralen Antidiabetika nicht mehr ausreicht, um den HbA_1c genügend zu senken. Der additive Effekt einer dritten oralen Substanz senkt den Wert zusätzlich zwischen ca. 0,3–0,7 %. Ergänzt jedoch Insulin die Therapie, lässt sich eine deutliche Reduktion um bis zu 1,7 % erzielen. Oft warten Kollegen zu lange, um diese Schritte anzugehen. Und das, obwohl die Experten der aktuellen Leitlinie alle drei Monate eine Eskalation empfehlen, wenn der HbA_1c nicht im gewünschten Bereich liegt.

Für einen frühen Beginn mit Insulin sprechen auch pathophysiologische Gründe. Schon bei der Diagnosestellung besitzen manche Patienten nur noch 50 % der Betazellfunktion. Diese verschlechtert sich außerdem progredient um etwa 6 % jährlich, wie Dr. Benedikt Aulinger, Medizinische Klinik II der Ludwig-Maximilians-Universität München ausführte. Eine frühe Unterstützung durch ein Basalinsulin verbessert nicht nur den Nüchternblutzucker (NBZ) und damit die prandiale Insulinverfügbarkeit. Auch die Betazellen erholen sich wieder. Denn bei einem hohen NBZ fehlen ihnen Reserven, zu einer Mahlzeit einen zusätzlichen Insulinbolus auszuschütten.

Der Weg zum Insulin läuft nicht nur über das Versagen der oralen Therapie. Es gibt auch Gründe für einen sofortigen Einstieg mit Insulin in Kombination mit einer oralen Behandlung, z.B. bei stark entgleis-tem HbA_1c und/oder NBZ zum Zeitpunkt der Diagnose.

Den Diabetikern die Progredienz verdeutlichen

Wichtig sei, Sorgen und Ängste der Patienten hinsichtlich einer Insulintherapie ernst zu nehmen, betonte Dr. Aulinger. Kollegen sollten verdeutlichen, dass die Diabetiker nicht Insulin bekommen, weil sie etwa selbst versagt hätten, sondern weil die Krankheit fortschreitet. Mit der basal unterstützten oralen Therapie (BOT) lassen sich Patienten motivieren, die zunächst vor Insulin zurückschrecken. Für sie heißt es: Eine feste Dosis jeden Abend spritzen. Selbst die Angst, damit am Ende der Fahnenstange angekommen zu sein, kann man den Betroffenen nehmen.

Auf Akzeptanz stößt als Einstieg eine „Insulinkur“ für einige Wochen. Das kann natürlich nicht auf lange Dauer funktionieren. Jedoch lernt der Patient die unproblematische Therapie und die verbesserten Zuckerwerte kennen. Kaum einer will danach davon unbedingt wieder weg. Auch die gefürchtete Gewichtszunahme können Kollegen relativieren. So nehmen Diabetiker vor der Behandlung oft ab, weil ihnen Insulin gefehlt hat. Das Gewicht gleicht also nach einer eingestellten Therapie dem ursprünglichen Wert.

Für die meisten Patienten erweist sich der Beginn mit Basalinsulin als sinnvoll und ausreichend. Werden später auch prandiale Insuline nötig, fährt man zunächst am besten mit kurzwirksamen Analoga zur Problemmahlzeit (sog. BOTplus). Auch die Kombination mit einem prandialen kurzwirksamen GLP-1-Rezeptoragonisten ist eine gute Alternative, vor allem für Diabetiker mit Gewichtsproblemen und hohem Hypoglykämierisiko.