Gastrointestinale Symptome als Hinweis auf einen komplizierten Verlauf

Mit seit zwei Tagen bestehendem Durchfall und Erbrechen, Sklerenikterus, hohem Fieber und Schüttelfrost stellte sich eine 42-jährige Patientin in der Uniklinik Rostock vor. Sie hatte sich am Tag vor Beginn der Beschwerden einer Nasenoperation unterzogen und nahm deshalb Antibiotika ein, auf die sie die Beschwerden schob. Auf Nachfrage stellte sich heraus, dass sie 14 Tage zuvor von einer zweiwöchigen Safari in Tansania zurückgekehrt war, berichten Dr. Matthias Kästner und seine Kollegen von der Abteilung für Tropenmedizin und Infektionskrankheiten. Die empfohlene Malaria-Prophylaxe hatte sie nicht eingenommen. Anhand von Blutausstrich und Dickem Tropfen konnte eine Malaria tropica diagnostiziert werden, wobei 2,8 % der Erythrozyten mit Plasmodium falciparum befallen waren.

Auffälligkeiten in der weiteren klinischen Untersuchung umfassten eine erhöhte Herz- und Atemfrequenz, einen Blutdruck von 145/70 mmHg sowie eine rege Darmperistaltik. Im Blutbild zeigten sich eine Thrombozytopenie und eine Lymphozytopenie. Laborchemisch wurden erhöhte Werte für die Lactatdehydrogenase, Fibrinogen, Transaminasen und Bilirubin nachgewiesen. Die kapilläre Blutgasanalyse ergab eine leichte Hypokapnie bei normwertigem pH-Wert und einem base excess von -2,7 mmol/l.  Im Urin wurden Bilirubin und Urobilirubin nachgewiesen. Eine Realtime-PCR bestätigte den Nachweis von Plasmodium falciparum. Tests auf diverse weitere Erreger waren negativ. In der Ultraschalluntersuchung zeigte sich eine vergrößerte Milz. 

Wie die Autoren herausstellen, lag entsprechend der AWMF-Leitlinie Malaria somit ein unkomplizierter Verlauf vor, der oral mit Atovaquon zu behandeln ist. Allerdings erbrach die Patientin die Tabletten direkt wieder. Der Versuch einer antiemetischen Behandlung mit Dimenhydrat blieb erfolglos. 

Aus zwei Gründen begannen die Ärzte eine intravenöse Therapie mit Artesunat, wie sie bei komplizierten Verläufen empfohlen wird: Zum einen war eine orale Therapie nicht möglich und zum anderen können gastrointestinale Symptome auch Ausdruck eines (drohenden) Organversagens sein. Aufgrund ihres sich weiter verschlechternden Zustandes erhielt die Patientin außerdem Piritramid, Pantoprazol, Butylscopolamin und Paracetamol und sie wurde intensivmedizinisch überwacht. 

Bei der Malaria spielt die Schädigung des Gefäßendothels eine wesentliche Rolle bei einem Organversagen, so die Autoren. Perfusionsstörungen, die zu Motilitätsstörungen und in der Folge zu Durchfall und Erbrechen führen, können einen relevanten Hinweis in Richtung Organversagen darstellen. 

Im Laufe von fünf Gaben Artesunat (160 mg zu Beginn sowie nach 12, 24, 48 und 72 Stunden) besserte sich der Zustand der Patientin deutlich. Am vierten Behandlungstag waren keine Parasiten mehr nachweisbar. Die Therapie konnte sodann auf Atovaquon/Proguanil umgestellt und die Patientin am siebten Tag entlassen werden.

Quelle: Kästner M et al. Dtsch Med Wochenschr 2024; 149: 454-457; DOI: 10.1055/a-2256-6589