Gefahr für Therapieerfolg

Sprechen Patienten unzureichend auf eine antimykotische Therapie an, kann es sich um eine mikrobiologische oder eine klinische Resistenz handeln. Mikrobiologische Resistenzen gehören mitunter zu den natürlichen Eigenschaften des Pilzes, die schon vor der Therapie vorhanden sind oder auf einer Mutation der entsprechenden Zielstruktur beruhen, die sich erst während der Therapie entwickelt. In beiden Fällen erhalten die weniger anfälligen Pilze in Gegenwart des Antimykotikums einen Vorteil, was ihre Verbreitung und damit die Weitergabe des Resistenzgens fördert. 

Die klinische Resistenz wird dagegen oft durch patienteneigene Faktoren vermittelt. Dazu gehören hohes Alter, reduzierte Immunantwort und Begleiterkrankungen (Dia­betes, Niereninsuffizienz etc.) sowie mangelnde Therapietreue, die dafür sorgt, dass die Wirkstoffkonzentrationen zu gering ausfallen. Auch krankheitsspezifische Einflüsse spielen eine Rolle, wie der gleichzeitige Befall mit verschiedenen Erregern (z.B. Onychomykose mit Dermatophyt plus Schimmelpilz). Eine lange Krankheitsdauer und schwere Läsionen können Ausdruck einer bereits eingetretenen Resistenz sein.

Insbesondere bei Onychomykoseverdacht kommt es auf eine genaue Abklärung an, um Differenzialdiagnosen wie Nagelpsoriasis oder andere Ursachen für Nageldystrophien auszuschließen. Denn Antimykotika sollten nur bei gesicherter Infektion zum Einsatz kommen, betonen Dr. Aditya­ Gupta von Mediprobe Research Inc. im kanadischen London und Kollegen. 

Als Standard gilt nach wie vor die Kultur, diese hat jedoch den Nachteil, dass das Ergebnis erst nach drei bis vier Wochen vorliegt. Außerdem ist die Sensitivität nicht ganz so gut und Mischinfektionen lassen sich nur schwer identifizieren, schreiben die Wissenschaftler. 

Eine höhere Sensitivität zum Nachweis der auslösenden Spezies haben PCR-Nachweis ggf. mit Sequenzierung. Über ihre spezifischen Gensequenzen kann man z.B. zwischen resistenten Tinea indotineae und T. mentagrophytes bzw. T. interdigitale differenzieren. Außerdem lassen sich parallel Mutationen detektieren, die das Ansprechen auf Antimykotika verringern. Nach der Therapie ist die PCR möglicherweise ein besserer Indikator für einen Erfolg als die negative Kultur. 

Die Kombination von minimaler Hemmkonzentration und molekularer Diagnostik ermöglicht Rückschlüsse, warum das Ansprechen auf die Therapie anders ausfällt als erwartet. In diesem Fall kann eine höhere Dosis oder verlängerte Therapiedauer erfolgreich sein, alternativ auch die Gabe einer anderen Wirkstoffklasse oder einer Kombinationstherapie. Allerdings sollte man berücksichtigen, dass v.a. höhere Dosierungen oft off label sind.