Gerinnungshemmung mit neuen oralen Antikoagulantien (NOAK)

Noch nie gab es so viele Möglichkeiten, modulierend in die Gerinnungskaskade einzugreifen. Doch wer profitiert von niedermolekularem Heparin, wer von Fondaparinux? Und werden die direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) allen anderen Gerinnungshemmern den Rang ablaufen?

Die letzte Frage lässt sich ziemlich sicher mit Nein beantworten, sagte Professor Dr. Susanne Alban vom Pharmazeutischen Institut der Universität Kiel. Zwar sind DOAK sowohl kurz- und mittelfristig (wie Heparine und Fondaparinux) als auch (wie Vitamin-K-Antagonisten) in der Dauer-Antikoagulation einsetzbar. Aber die Anwendungsgebiete sind beschränkt, weil Studien fehlen oder fehlgeschlagen sind.

Neue Orale Antikoagulantien haben beschränkten Einsatz

Alle drei verfügbaren Wirkstoffe, der direkte Thrombininhibitor Dabigatran wie auch die Faktor-Xa-Antagonisten Apixaban und Rivaroxaban, hatten ihre Domäne zunächst vor allem in der Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern. Daneben besteht eine Indikation zur Thromboseprophylaxe nach Hüft- oder Kniegelenkersatz. Es folgten die Zulassungen zur Akuttherapie und Sekundärprophylaxe von tiefer Venenthrombose und Lungenembolie.

Enttäuschend verliefen dagegen Studien zur Thromboseprophylaxe bei internistischen Patienten und nach Herzklappenersatz. Unstrittig sind die Vorteile der DOAK im Vergleich zu den Vitamin-K-Antagonisten: Die Wirkung unterliegt weniger inter- und intraindividuellen Schwankungen, setzt rascher ein und flutet schneller ab, sodass die Therapie bei fixer Dosierung besser steuerbar wird.

Antikoagulation macht Bridging unnötig

Operationen können so meist ohne Verzögerung oder aufwendiges Bridging durchgeführt werden – Ausnahme: Bei niereninsuffizienten Patienten sollte das primär renal eliminierte Dabigatran ein bis vier Tage vor dem Eingriff abgesetzt werden.

Schnelles An- und Abfluten bedeutet aber auch, dass der Patient gute Compliance aufbringen muss. Denn eine ausgelassene Dosis macht sich schnell bemerkbar. Die Vitamin-K-Antagonisten mit ihrer langen Halbwertzeit waren da toleranter. Als Herausforderung bezeichnete Prof. Alban die je nach Indikation unterschiedlichen Dosierungsregimes – ein und dieselbe Substanz wird bei der einen Indikation einmal, bei einer anderen zweimal täglich gegeben. Hinzu kommen wechselnde Einschränkungen mit steigendem Alter und schwindender Nierenleistung. Schon deshalb sollte der behandelnde Arzt häufiger mal einen Blick in die Fachinformation werfen, um im Einzelfall auf der sicheren Seite zu sein.

Vitamin-K-Antagonisten unterlegen

Auch niedermolekulare Heparine haben ihre Vorzüge, erinnerte Prof. Alban: Es gibt keine pharmakokinetischen Interaktio­nen und keine toxischen Effekte. Die Substanzen gehen auch nicht in die Muttermilch über und sind deshalb erste Wahl in Schwangerschaft und Stillzeit. Und weil sie parenteral gegeben werden, entstehen auch keine Probleme bezüglich der Bioverfügbarkeit.

„Ich schlucke auch lieber eine Pille, als zu spritzen, aber was drin ist, ist drin“, wie es Prof. Alban formulierte. Fondaparinux teilt viele dieser Eigenschaften mit den NMH, ist aber keinesfalls als „synthetisches Heparin“ zu betrachten, betonte die Referentin. Als chemisch definierter Wirkstoff bietet es eine gute Dosis-Wirkungs-Beziehung, flutet schneller an und hat eine längere Halbwertzeit als die Heparine, was die subkutane Einmalgabe in fixer Dosierung ermöglicht. 


Quelle:120. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin, Wiesbaden, 2014