Gluten-, aber nicht beschwerdefrei?

Die refraktäre Zöliakie ist gekennzeichnet durch persis­tierende Beschwerden und Zottenatrophie trotz glutenfreier Diät über mindestens zwölf Monate. Zu den typischen Symptomen gehören Durchfall, Gewichtsverlust, Anämie und Malabsorption mit anhaltendem Nährstoffmangel. In komplizierten Fällen können auch gastrointestinale Blutungen, Fieber, Nachtschweiß und Darmverschluss auftreten. 

Schätzungen zufolge leidet etwa 1 % der Zöliakiepatienten unter der refraktären Form. Dabei lassen sich zwei Subtypen erkennen, die sich hinsichtlich Diagnosekriterien, Prognose und Ansprechen auf die Therapie unterscheiden. Beim Typ 1 ist der Phänotyp der intraepithelialen Lymphozyten ähnlich wie bei der konventionellen Zöliakie, während sich beim Typ 2 eine Anhäufung atypischer intraepithelialer Lymphozyten erkennen lässt.

Anzeichen einer Zöliakie können auch bei anderen Magen-Darm-Erkrankungen wie Laktose- oder Fruktoseintoleranz, mikroskopischer Kolitis, Pankreasinsuffizienz, entzündlichen Darmerkrankungen und nicht-zöliakischer Glutensensitivität auftreten. Weitere wichtige Differenzialdiagnosen sind Autoimmunenteropathien, tropische Sprue und medikamenteninduzierte Enteropathien. Deshalb sollte bei Verdacht auf eine therapierefraktäre Zöliakie zunächst die ursprüngliche Diagnose anhand der Serologie, Endoskopie und/oder histologischer Befunde überprüft werden. 

Bestätigt sich diese, gilt es, eine anhaltende Glutenaufnahme als Ursache der fortbestehenden Beschwerden durch serologische Tests, Überprüfung der Ernährung und Nachweis immunogener Peptide in Stuhl oder Urin auszuschließen. Außerdem sollte mittels Ösophagogastroduodenoskopie mit Dünndarmbiopsien nach Zottenatrophien gesucht werden. 

Nach Ausschluss anderer Ursachen erfolgt die Einteilung in Subtypen durch Durchflusszytometrie, Immunhistochemie und T-Zell-Rezeptor-Rearrangement-Untersuchungen. Im Falle einer refraktären Zöliakie vom Typ 2 sollte mittels Kapselendoskopie, Computertomografie oder Magnetresonanz-Enterografie das Vorhandensein einer ulzerativen Jejunoileitis und eines enteropathieassoziierten T-Zell-Lymphoms überprüft werden.

Ein Makro- oder Mikronährstoffmangel ist durch eine orale und/oder enterale Supplementierung auszugleichen. Bei Patienten mit schwerer Unterernährung aufgrund von Malabsorption kann es lohnen, eine parenterale Ernährung in Betracht zu ziehen.

In der Therapie sind Kortikosteroide das Mittel der Wahl. Empfohlen wird eine Behandlung mit Budesonid oder alternativ Prednison. Sprechen die Patienten darauf nicht an, können eine Überweisung an ein spezialisiertes Zentrum oder die Teilnahme an klinischen Studien sinnvoll sein. Um das klinische und histologische Ansprechen auf die Therapie zu beurteilen, sollte eine regelmäßige Nachsorge in einem multidisziplinären Team (unter anderem aus Gastroenterologen und Ernährungsberatern) stattfinden.

Green PHR et al. Gastroenterology 2022; DOI: 10.1053/j.gastro.2022.07.086