Hohes PSA, Biopsie unauffällig – was tun?

Auch wenn über das Screening in den letzten Jahren immer wieder kontrovers diskutiert wurde, bleibt das prostataspezifische Antigen (PSA) der wichtigste Marker für ein Prostatakarzinom, unterstrich Dr. Volker Laible vom Diakonie-Klinikum Stuttgart. „Für die Früherkennung dieser Erkrankung gibt es derzeit keinen besseren Laborparameter, weshalb man bei Männern ab dem 40. Lebensjahr einmal PSA messen sollte.“

Die Empfehlung der S3-Leitlinie Prostatakarzinom lautet: Männer, die mindestens 40 Jahre alt sind und eine mutmaßliche Lebenserwartung von noch mindes­tens zehn Jahren haben, sollen über die Möglichkeit der Früherkennung aufgeklärt werden. Dazu gehört die Information über Vor- und Nachteile der Maßnahmen, die Wertigkeit von Befunden und ggf. notwendige Konsequenzen, z.B. Biopsien.

Schon falsches Sitzen treibt den PSA-Wert nach oben

Generell muss sich der veranlassende Arzt beim PSA-Test der Irrtumsmöglichkeiten bewusst sein, die etwa in Form falsch positiver Befunde lauern. Allein durch äußere Einwirkungen, beispielsweise durch Fahrradfahren, kann das prostataspezifische Antigen ansteigen.

Auch bestimmte Sitzpositionen treiben den Wert nach oben, wie der Urologe am eigenen Leib erfahren konnte. „Nachdem ich im Sitzen drei Prostatabiopsien durchgeführt hatte, war mein PSA erhöht.“ Fazit: Ein erhöhter Wert des prostataspezifischen Antigens sollte zunächst unter Berücksichtigung möglicher Einflussfaktoren kontrolliert werden.

Sex-Pause vor dem PSA-Test?

Auch Sex beeinflusst das Mess­ergebnis, wie folgende Kasuistik zeigt: Ein 45-Jähriger Mann kam morgens zur PSA-Messung in die Praxis und der Wert fiel pathologisch aus – ebenso bei wiederholten Messungen an anderen Tagen. Es wurden daraufhin mehrere Stanzbiopsien durchgeführt, die jedoch alle negativ waren.

Schließlich wurde anamnestisch noch einmal nachgehakt: Dabei stellte sich heraus, dass der Mann jeden Morgen Geschlechtsverkehr hatte und die Proben für die PSA-Kontrolle jeweils kurze Zeit später entnommen worden waren. Eine sorgfältigere Anamnese hätte diesen Patienten vor Überdiagnostik geschützt!

Die transrektale Prostatastanzbiopsie unter Ultraschallkontrolle ist ansonsten die Standardmethode zur Abklärung verdächtiger PSA-Werte (Indikationen s. Kasten). Obwohl bei der Stanzbiopsie in der Regel zehn bis zwölf Gewebezylinder entnommen werden sollten, kann es insbesondere bei kleineren Tumoren vorkommen, dass man sie verfehlt – sprich maligner Zellen gesundes Gewebe aus der Nachbarschaft gewinnt.

Bei negativem Befund, aber anhaltend erhöhtem PSA-Wert, wird daher innerhalb von sechs Monaten erneut biopsiert, so der Stuttgarter Urologe (s. Kasten). Als Entscheidungshilfe in der Frage, ob eine Re-Biopsie nötig ist, kann den Urologen auch die Bestimmung des PCA3-Titers (prostate cancer antigen 3) im Urin dienen.

Spezialverfahren erleichtern Re-Biopsien

Bildgebende diagnostische Maßnahmen, z.B. die kontrastverstärkte Ultraschalluntersuchung, liefern ebenfalls zusätzliche Informationen und ermöglichen eine gezieltere Re-Biopsie in verdächtigen Prostataabschnitten, erklärte Dr. Joachim Kleeberg vom Diakonie-Klinikum Stuttgart. Diese Form der Diagnostik erfordert jedoch eine besondere Expertise des Untersuchers und besitzt laut Leitlinie noch keinen „Stammplatz“ in der Primärdiagnostik.

Auch im Hinblick auf Ultraschall-Elastographie und computergestützten Ultraschall (Histoscanning), die weitere Detailinformationen erbringen über tumorverdächtige Bezirke, heißt es in der S3-Leitlinie derzeit: „Soll nicht zur Primärdiagnostik eingesetzt werden.“ Die Kernspintomographie kann gemäß Leitlinie als ergänzende bildgebende Diagnostik nach negativer Biopsie eingesetzt werden, um gezielte Gewebeentnahmen in malignitätsverdächtigen Arealen zu ermöglichen.

Quelle: 49. Ärztekongress der Bezirksärztekammer Nordwürttemberg, Stuttgart, 2014