Husten, Giemen und Eosinophilie bei einem Kind gaben Rätsel auf

Anfangs traten Husten und Giemen bei dem Kind episodisch auf, und die Symptome sprachen auf die Asthmatherapie an. Im Verlauf kam es dann aber alle sechs bis acht Wochen zu Exazerbationen mit vermehrtem produktivem Husten und Tachypnoe. Zwischen den Episoden wurde eine Belastungsdyspnoe beobachtet. Die tägliche Gabe von inhalativen Kortikosteroiden (ICS) und kurz wirksamen Betamimetika (SABA) bei Bedarf besserte die Beschwerden nicht signifikant. Auf eine intermittierende orale Therapie mit Kortikosteroiden sprach das Kind an, doch nach Absetzen der Therapie traten die Beschwerden erneut auf, schreibt ein Autorenteam um Dr. Stephanie Kuek vom Royal Children’s Hospital in Melbourne.

Das Mädchen zeigte keine Symptome, die für eine Aspiration, atypische Infektionen oder eine Bindegewebserkrankung sprachen. Eine B-Symptomatik mit Fieber, Nachtschweiß oder Gewichtsverlust lag nicht vor. Die körperliche Untersuchung war unauffällig, das Wachstum normal, eine Hypoxie lag nicht vor. Initial ergab die Spirometrie eine schwere Obstruktion mit erheblich reduzierter FEV1; auf einen Bronchodilatator sprach das Mädchen signifikant an. Im Krankheitsverlauf ergaben serielle spirometrische Untersuchungen dann eine persistierende Obstruktion ohne Reaktion auf den Bronchodilatator. Der Röntgenthorax zeigte eine Vergrößerung der Hilus-Lymphknoten rechts paratracheal.

Die kleine Patientin erhielt eine hoch dosierte ICS/LABA-Kombination, sie blieb jedoch weiterhin symptomatisch. Nun veranlasste das behandelnde Ärzteteam eine CT, um nach alternativen Diagnosen wie etwa Bronchiektasen zu suchen. Die Bildgebung ergab milde Bronchiektasen, ein Air-Trapping und prominente Hilus-Lymphknoten. Bei den Laboruntersuchungen fiel eine Blut-Eosinophilie auf. Die FEV1-Werte blieben erniedrigt. Zur Behandlung der Bronchiektasen erhielt das Mädchen eine Antibiose und sekretfördernde Atemphysiotherapie – der Erfolg war jedoch mäßig. Erst eine weitere orale Prednisolonbehandlung linderte die Beschwerden, nach Absetzen wurde die kleine Patientin jedoch erneut symptomatisch.

Eine Biopsie aus den Hilus-Lymphknoten zeigte eine reaktive lymphoide Hyperplasie, aber keine Granulome. Weitere Bluttests brachten keine Hinweise auf einen rheumatologischen oder inflammatorischen Prozess. Aufgrund der persistierenden Lymphknotenvergrößerung wurde eine PET-MRT durchgeführt, die jedoch keinen wegweisenden Befund ergab. In den folgenden sechs Monaten blieb das Kind steroidabhängig. Solange es Steroide bekam, ging es ihm gut, und die Eosinophilie normalisierte sich.

Nun erfolgten eine umfangreiche immunologische und serologische Abklärung sowie eine Knochenmarkuntersuchung, die ebenfalls eine Eosinophilie ergab. Um sowohl in der Lunge als auch peripher eine Hypereosinophilie zu bestätigen, erfolgte eine Durchflusszytometrie der BAL*-Flüssigkeit und der Blutprobe, die zum Zeitpunkt der Bronchoskopie abgenommen worden war. In der BAL fand sich eine starke Erhöhung der Eosinophilen (43,17 % der Immunzellen), im peripheren Blut ließ sich ebenfalls eine ausgeprägte Eosinophilie nachweisen. Hinzu kam eine deutliche Erhöhung der Zytokine IL-4, IL-5 und IL-13 in der BAL. Eine parasitäre oder allergische Ursache für die Eosinophilie konnte nicht nachgewiesen werden. Daher wurde aufgrund der Befunde und des klinischen Verlaufs ein primäres hypereosinophiles Syndrom (HES) diagnostiziert.

Das Mädchen sprach auf eine Behandlung mit dem Antikörper Mepolizumab (300 mg subkutan alle vier Wochen) sehr gut an, sodass die Steroidtherapie abgesetzt werden konnte. Die Lungenfunktion normalisierte sich, die Belastungstoleranz des Kindes ist aktuell sehr gut, berichtet die Autorengruppe.

Das HES ist selten, insbesondere bei Kindern. Es ist gekennzeichnet durch eine nicht anderweitig erklärbare, über mehr als sechs Monate persistierende Eosinophilie, die zu einer Dysfunktion von Endorganen führt. Die klinische Manifestation variiert. Hohe Eosinophilenzahlen können verschiedene Organsysteme betreffen, darunter Atemtrakt, Haut, Verdauungstrakt sowie das kardiovaskuläre und das Nervensystem.
Manche HES-Patienten sprechen auf Tyrosinkinaseinhibitoren an, andere auf Immunsuppressiva wie Kortikosteroide und andere Substanzen. Auch können steroidsparende Biologika wie Mepolizumab oder andere monoklonale Antikörper zum Einsatz kommen. Mepolizumab senkt die Eosinophilenzahl, indem es IL-5 blockiert, ein Zytokin, das auch in der BAL der beschriebenen Patientin erhöht war. Es ist belegt, dass Mepolizumab bei primärem HES schon bei Kindern ab sechs Jahren eine sichere Behandlung darstellt.

* bronchoalveoläre Lavage

Quelle: Kuek SL et al. Breathe 2024; 20: 230126; doi: 10.1183/20734735.0126-2023