Kleine Hoffnungen beim Pankreaskarzinom

In 80 % der Fälle kommt die Dia­gnose nach wie vor zu spät: Der Bauchspeicheldrüsenkrebs kann nicht mehr kurativ operiert werden, weil er lokal nicht mehr resektabel ist und/oder bereits Fernmetastasen gestreut hat. Und die chirurgische Resektion mit regionärer Lymphadenektomie bildet immer noch den einzigen kurativen Ansatz mit dem Ziel der Tumorentfernung im Gesunden, wie Dr. Thomas J. Ettrich und Kollegen von der Klinik für Innere Medizin I des Universitätsklinikums Ulm ausführen.

Tumormarker nicht für Diagnostik zu empfehlen

Wichtig zur Beurteilung der Resektabilität des Tumors ist neben der Lymphknoten- und Fernmetastasierung auch seine Lagebeziehung zu Truncus coeliacus und A. mesenterica superior: Die lokale Ummauerung darf nicht mehr als 180 ° betragen. Tumormarker wie zum Beispiel das CA 19-9 empfehlen die Autoren dagegen nicht für die Diagnostik.

Die Infiltration venöser Strukturen stellt keine Kontraindikation für den Eingriff dar. Dagegen fehlen für den Fall isolierter Lebermetastasen überzeugende Daten für die Resektion, heißt es weiter.

Nicht empfohlen – außerhalb klinischer Studien – wird derzeit die perioperative neoadjuvante Chemotherapie/Radiochemotherapie beim primär resektablen Pankreaskarzinom.

Erlotinib nur sinnvoll bei starkem Hautausschlag

Bei Borderline-Tumoren beziehungsweise lokal fortgeschrittenem Krebs oder in der metastasierten Situation setzt man aber zunehmend intensivierte Chemotherapieprotokolle ein, um eventuell sekundär eine Resektabilität zu erreichen. Retrospektive und präliminäre Phase-II-Studien belegen Erfolge dieses – pragmatischen – Ansatzes bereits.

Da eine lokale R0-Resektion aus anatomischen Gründen oft nicht gelingt und man bei den meisten „resektablen Fällen“ dennoch eine primär metastasierte Erkrankung befürchtet, folgt laut aktueller S3-Leitlinie nach jeder „kurativen Resektion“ eine adjuvante bzw. additive Chemotherapie über ein halbes Jahr. Dies erhöht die Fünfjahresüberlebensraten von 10,4 % auf 20,7 % (Chemo vs. Kontrolle). Für die Therapie stehen Gemcitabin und 5-Fluorouracil als gleichwertige Optionen zur Verfügung.

Da die Patienten postoperativ geschwächt sind, lässt sich der Start der Chemo etwas verzögern. Ob sie sechs oder zwölf Wochen nach dem Eingriff beginnt, ist weniger wichtig, als dass sie in adäquater Dosierung lange genug durchgehalten wird.

In den meisten Fällen hat die palliative Therapie große Bedeutung, da bereits Metastasen vorliegen. Erlotinib, soviel steht inzwischen fest, lohnt sich nur bei Patienten, die spätestens acht Wochen nach Therapiebeginn einen starken Hautausschlag entwickeln.

Immunologische Ansätze werden noch geprüft

Neue Therapieprotokolle wie z.B. FOLFIRINOX (Oxaliplatin, Irinotecan, Fluorouracil, Leucovorin) verlängern laut neuen Daten die Überlebenszeit (von im Mittel 6,8 auf 11,1 Monate) und bessern die Lebensqualität. Aufgrund des Toxizitätsprofils eignet sich FOLFIRINOX vor allem für Patienten unter 75 Jahren mit Bilirubin-Serumwerten, die maximal 1,5-fach über der Norm liegen. Die Kombination des neuen Nanopartikel-Albumin-gebundenen Paclitaxel (Nab-Paclitaxel) mit Gemcitabin ist weniger toxisch und verlängert das Gesamtüberleben um etwa zwei Monate.

Wenn die Erstlinientherapie versagt hat, gibt es noch weitere Behandlungsmöglichkeiten. Nach Scheitern eines Gemcitabin-Protokolls kann zum Beispiel das OFF-Schema (Oxaliplatin, Fluorouracil, Leucovorin) die Überlebenszeit gegenüber der „best supportive care“ von 2,3 auf 4,8 Monate verlängern. Und bei Progress unter Zweitlinientherapie prüfen Forscher derzeit schon weitere – z.B. immunologische – Ansätze.

Quelle: Thomas J. Ettrich et al., Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 508–511 Alessandro Paniccia et al., JAMA Surg. 2015; online first