Knochenfiliae: So lindern Sie den Schmerz
Der Schmerz bei ossären Metastasen entsteht durch erhöhten Druck im Knochen.
© iStock/Ljupco
Der Schmerz bei ossären Metastasen entsteht durch erhöhten Druck im Knochen, Mikrofrakturen, Periostdehnung, reaktive Muskelspasmen und Kompression von Nerven bzw. -wurzeln. Therapeutisch geht es neben der Analgesie auch darum, pathologische Frakturen, weitere Nervenkompressionen oder eine Hyperkalzämie zu vermeiden, erklärte Dr. Rüdiger Lang, Onkologe vom Schmerzzentrum Duisburg.
Bisphosphonate verlängern auch die Überlebenszeit
Außerdem sollte die regionale Strahlentherapie nicht vergessen werden. Bei der konventionellen Radiatio setzt die Schmerzlinderung etwa ein bis drei Wochen nach der ersten Sitzung ein. Im Endstadium eines Krebsleidens kann auch eine palliative Anwendung mit hoher Einzeldosis erfolgen, z.B. als Halbkörperbestrahlung.
Die analgetische Wirkung wird nach zwei bis sieben Tagen spürbar. Ist die Höchstdosis der externen Radiatio erreicht, bleibt immer noch die Möglichkeit, die Schmerzen mittels Radionuklidtherapie zu dämpfen, so der Kollege.
Eine systemische Wirkung gegen Knochenfiliae entfalten Bisphosphonate. Sie sollten laut Dr. Lang bereits gegeben werden, bevor Schmerzen auftreten. Indiziert sind sie auch bei multiplem Myelom und tumorbedingter Hyperkalzämie. Die Substanzen hemmen die Osteoklasten – die Mehrzahl der ossären Metastasen ist osteolytisch –, lindern Schmerzen und wirken über eine Antiangiogenese auch direkt tumortoxisch.
Bisphosphonate: Auf die Indikationen achten
So konnte Zoledronat in einer Studie mit 74 Nierenzellkarzinompatienten das progressionsfreie Überleben gegenüber Placebo um sechs Monate verlängern. Bei 144 Patienten mit Bronchialkarzinom verlängerte das Bisphosphonat das Gesamtüberleben um vier Monate.
Gemäß den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie (DGS) sollten Bisphosphonate regelhaft und auf Dauer bei durch Knochenmetastasen ausgelösten Tumorschmerzen zum Einsatz kommen. Im Rahmen der Tumortherapie werden die Substanzen parenteral verabreicht, bei der Auswahl des Präparates sollte man auf die zugelassene Indikation achten, so Dr. Lang.
Alendronat sei z.B. nicht für Plasmozytome oder ossäre Metastasen zugelassen, Ibandronat nur für solche bei Mammakarzinom. Clodronat darf nur bei osteolytischen Absiedlungen solider Tumoren (z.B. Prostata, Mamma, Schildrüse) oder Multiplem Myelom gegeben werden.
Bei Zoledronat gibt es hinsichtlich der Tumoren und Art der Metastasen keine Einschränkungen. Die Substanz hat laut Dr. Lang einen weiteren Vorteil: Sie kann innerhalb von 15 Minuten infundiert werden, bei anderen dauert die Therapie teilweise bis zu zwei Stunden. Wegen der potenziellen renalen Toxizität darf die vorgegebene Infusionsdauer nicht unterschritten werden. Alle Bisphosphonate kann man auch bei Niereninsuffizienz geben, allerdings muss die Dosis gemäß der jeweiligen Fachinformation reduziert werden.
Kieferosteonekrose lässt sich verhindern
- Kieferosteonekrosen treten unter parenteraler Gabe von Bisphosphonaten mit einer Inzidenz von etwa 1 bis 4 % auf. Mitverantwortlich für diese Nebenwirkung ist die – sonst eigentlich erwünschte – antiangiogenetische Wirkung der Substanzen, erklärte Dr. Lang. Der Kiefer gilt wegen seiner Besiedlung mit Bakterien als eine knöcherne Schwachstelle.
- Oft geht der Nekrose ein oralchirurgischer Eingriff voraus. Als Risikofaktoren gelten zudem Druckstellen oder scharfe Kanten, der Unterkiefer ist häufiger betroffen als der Oberkiefer. Mögliche Symptome sind neben Schmerzen auch Hypästhesien und Zahnlockerung/-verlust.
- Vor Beginn einer parenteralen Bisphosphonattherapie sollte ein zahnärztlicher Status erhoben werden, jährliche Kontrollen und eine Unterweisung in optimaler Zahnhygiene sind zu empfehlen.
- Bei jeder invasiven zahnärztlichen Behandlung sollte die Indikation zur Antibiotikaprophylaxe (vorzugsweise mit Clindamycin) großzügig gestellt werden. Dr. Lang riet auch dazu, die Bisphosphonattherapie bis zum Abschluss der Wundheilung zu unterbrechen.
Kalziumspiegel kontrollieren, Substitution bei Bedarf
Wichtig ist eine Kontrolle der Kalziumspiegel unter der Therapie, evtl. ist eine Substitution drei Tage vor und nach der Behandlung erforderlich. Mögliche zeitnahe Nebenwirkungen sind grippeähnliche Symptome und Hypokalzämie, auf Dauer kann es zu Kieferosteonekrosen und atypischen Femurfrakturen kommen. Vorhofflimmern, Tachykardien sowie vermehrte Hirninsulte sind ebenfalls beschrieben. Eine weitere Therapieoption bietet der monoklonale Antikörper Denosumab, der den RANK-Liganden hemmt. Dieser Ligand ist für die Reifung und Aktivierung von Osteoklasten wesentlich. Der Antikörper wird alle vier Wochen subkutan verabreicht. Im direkten Vergleich mit Zoledronat ergab sich eine Risikoreduktion bezüglich der Zeit bis zum ersten „skeletal related event (SRE)“ um 18 %. In puncto Schmerzlinderung schnitt Denosumab ebenfalls besser ab. Der Antikörper zeigte noch Erfolge, wenn es unter Bisphosphonaten zum Progress kam. Allerdings muss vermehrt mit Kieferosteonekrosen gerechnet werden (2,3 vs. 1,3 % unter Zoledronat). Auch das Risiko schwerer Hypokalzämien liegt höher (12,3 vs. 5,4 %) – es besteht vor allem bei Patienten mit Niereninsuffizienz. Vor und nach der Therapie ist daher bei dieser Substanz eine Kalziumsubstitution obligat, betonte Dr. Lang. Weitere mögliche Nebenwirkungen sind Akut-Phase-Reaktionen mit gehäuften Infektionen (Influenza, Sinusitis, Herpes) und atypische subtrochantäre Femurfrakturen.Quelle: 24. Deutscher interdisziplinärer Schmerz- und Palliativkongress, Frankfurt, 2013
Falls Sie diesen Medizin Cartoon gerne für Ihr nicht-kommerzielles Projekt oder Ihre Arzt-Homepage nutzen möchten, ist dies möglich: Bitte nennen Sie hierzu jeweils als Copyright den Namen des jeweiligen Cartoonisten, sowie die „MedTriX GmbH“ als Quelle und verlinken Sie zu unserer Seite https://www.medical-tribune.de oder direkt zum Cartoon auf dieser Seite. Bei weiteren Fragen, melden Sie sich gerne bei uns (Kontakt).
Der Schmerz bei ossären Metastasen entsteht durch erhöhten Druck im Knochen.
© iStock/Ljupco