Kraft für das schwache Herz: Inotrope Palliativtherapie von Insuffizienten

Die Zahl der Patienten mit einer Herzinsuffizienz im Endstadium nimmt zu, aber nur die wenigsten kommen für eine Transplantation oder Unterstützungssysteme infrage. Daher findet immer häufiger die ambulante Therapie mit Inotropika wie dem Phosphodiesterase-3-Hemmer Milrinon oder dem Beta-Agonisten Dobutamin Anwendung, schreiben Dr. Sarah Chuzi von der Division of Cardiology an der Northwestern University in Chicago und Kollegen.

Kein Milrinon bei schwerer Nierenfunktionsstörung

In den USA gab es unter den Mitgliedern der Medicare Krankenversicherung zwischen 2010 und 2014 einen 63%igen Anstieg in den häuslichen Milrinonverordnungen, bei Dobutamin waren es 44 % Zuwachs. Studien aus den 1990er- und frühen 2000er-Jahren zeigten konsistent, dass die orale oder i.v.-Therapie mit diesen Substanzen die Überlebensrate senkte und/oder das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse steigerte. Allerdings: Diese Untersuchungen waren nicht auf die Palliativsituation zugeschnitten.

Außerdem gingen sie der Ära moderner Optionen wie implantierbaren Defibrillatoren voraus. Heutzutage wird außerdem die leitliniengerechte Medikation weitergeführt bzw. geringere Inotropika-Dosen eingesetzt. Neuere Daten deuten nun darauf hin, dass Inotropika über die Zeit das Überleben und die Zahl der Hospitalisierungen sogar günstig beeinflussen könnten.

Bei der Entscheidung, wer für den palliativen Einsatz oder eine langfristige Weiterführung der Therapie infrage kommt, spielen verschiedene klinische, soziale und ökonomische Faktoren eine Rolle (s. Kasten). Als relative Kontraindikationen gelten:

• unkontrollierte/refraktäre Arrhythmien
• schwere Ausflussobstruktion
• nur für Milrinon: schwere Nierenfunktionsstörung

Unter der Therapie sollte sich natürlich eine Linderung der Symptome einstellen, bei der Dosisfindung können hämodynamische Befunde helfen. In der Regel schätzt man, dass mit Inotropika eine Besserung um eine funktionelle NYHA-Klasse* möglich ist. Allerdings kann sich mit der Zeit ein Gewöhnungseffekt einstellen. Welche Substanz man wählt, hängt von den individuellen Gegebenheiten ab, so eignet sich Dobutamin als Beta-Agonist kaum, wenn ein Patient noch auf Betablocker angewiesen ist. Mehrere neue Substanzen befinden sich in der klinischen Prüfung.