Mammakarzinom - Sentinelbiopsie und Ki67 aufgewertet

In ihren aktualisierten Empfehlungen bekennt sich die AGO Mamma zur intraoperativen pathologischen Sofortuntersuchung, einschließlich Schnellschnitt, sagt der Pathologe Professor Dr. Hans-Heinrich Kreipe, Medizinische Hochschule Hannover. Die Sentinelbiopsie, so Prof. Kreipe, ist „sicherlich“ eine Indikation, um den Schnellschnitt durchzuführen.

Voraussetzung dafür ist aber, dass damit eine klinische Konsequenz verbunden ist (5 D +). Bei nicht zu erwartender Konsequenz, z.B. bei sehr frühem Mammakarzinom und brusterhaltender Operation (cT1–2 cN0), ist eine Indikation zum Schnellschnitt nur im Einzelfall gerechtfertigt (5 D +/-).

Ki67-Bestimmung ist mit Problemen behaftet

Intraoperative Sofortuntersuchung heißt, dass das Tumorgewebe unmittelbar nach Entfernung in die Pathologie kommt, um unfixiertes Nativgewebe zu gewinnen (5 D +), ohne dass die standardisierte Aufarbeitung behindert wird. Das entnommene Exzidat wird unfixiert nach Standardprozedur aufgearbeitet.

Für die intraoperative Beurteilung reicht es aus, das Gewebe makroskopisch zu beurteilen. Scheint der Resektionsrand kritisch zu sein, empfiehlt der Pathologe, dies mit dem Operateur zu besprechen und fakultativ eine intraoperative Histologie durchzuführen.

Die Bestimmung von Ki67 wurde mit einfachem Plus (+) bewertet. Die Empfehlung basiert darauf, dass Ki67 eine Objektivierung des Gradings ermöglicht. Das Grading ist nach wie vor eine der wichtigsten Informationen aus der Pathologie für die Therapieentscheidung. Die Empfehlung bedeutet laut Prof. Kreipe aber nicht, dass Ki67 zukünftig routinemäßig bestimmt oder zur Qualitätskontrolle des Gradings eingesetzt werden sollte.

Kritik äußert der Pathologe an den St-Gallen-Empfehlungen, die dies implizieren. Das Problem der Ki67-Bestimmung sind die nicht eindeutig definierten Schwellenwerte. Zwischen 10 % und 25 % besteht ein Graubereich und genau dort wurde im St-Gallen-Konsensus der Cut-off-Wert für die Risikostratifizierung der luminalen Mammakarzinome gesetzt. „Wir müssen damit leben, dass Ki67 bei intermediärem Risiko keine klare Indikation für bzw. gegen den Einsatz einer Chemotherapie geben kann“, so Prof. Kreipe.

HR-Status: Prozentsatz ist entscheidend

Ebenfalls neu ist, dass die AGO Mamma zur Bestimmung der Hormonrezeptor-Positivität die Angaben des Prozentwertes positiver Zellen fordert (1a A ++): ≥ 1 % positive Zellen. Die Angabe der Intensität, die früher dem Prozentwert gleichgesetzt war, ist diesem jetzt nachgeschaltet (4 D +). Ebenfalls nur einen additiven Wert haben der Allred- und der Remmele-Score (jeweils 4 D +). Keine Bedeutung hat die quantitative RNA-Messung (5 D -). 

Bei der HER2-Bestimmung einigte man sich für den Nachweis der HER2-Positivität auf eine ISH-Ratio ≥ 2,0 statt ≥ 2,2 (3a C ++). Dieser Cut-off-Wert war auch in den klinischen Studien eingesetzt worden. Keinen Stellenwert hat die RNA-Messung zur Bestimmung des HER2-Status (3a C --).

Die HER2-Bestimmung an der Stanzbiopsie ist laut Prof. Kreipe grundsätzlich möglich. Ist die Testmethode validiert, ist die falsch positive Rate gering; im Zweifelsfall empfiehlt er eine FISH anzuschließen. Vorteil der Stanzbiopsie ist, dass das Material im Gegensatz zu manchem Operationspräparat optimal fixiert ist.

Eine Änderung gab es bei der Definition der Rate pathologisch kompletter Remissionen (pCR) nach neo­adjuvanter Chemotherapie: Neben dem Fehlen eines invasiven Tumorrestes dürfen keine Lymphknotenmetastasen sowie keine Lymphangiosis und keine Haemangiosis carcinomatosa nachweisbar sein.

Aber, so Prof. Kreipe, ein residuelles duktales In-situ-Karzinom (DCIS) darf vorliegen (4 D +). Die AGO lockerte damit die sehr strenge pCR-Definition in vielen eigenen klinischen Studien, die auch das Fehlen eines DCIS für das Vorliegen einer pCR forderten.

AGO Mamma State-of-the-Art-Meeting 2012