Mehr Lebertumoren kurativ resezieren in zwei Schritten

Eine radikale R0-Resektion ist die einzige Chance, Patienten mit Lebertumoren zu heilen. Dies gilt vor allem, wenn keine extrahepatische Dissemination vorliegt. Sind die befallenen Leberabschnitte aber zu groß oder liegen die Tumoren ungünstig, so reicht die metabolische Kapazität der nach der Operation verbleibenden Leberanteile nicht mehr aus.

Es gibt allerdings Methoden, die Regenerationsfähigkeit der Leber im Hinblick auf die tumorfreien Anteile zu nutzen und auf diese Weise die Resektabilität zu verbessern. Aber mit den bisherigen Techniken blieb die Wachstumsgeschwindigkeit des Gewebes sehr niedrig.

War das tumorfreie Lebersegment schwer genug?

Die Regensburger Kollegen haben jetzt eine innovative Technik entwickelt, bei der sie in zwei Schritten vorgehen und die sie in einer Studie mit 25 Patienten erprobt haben, die an verschiedenen Tumoren bzw. metastatischen Absiedlungen in der Leber litten: Das linke Lebersegment der Studienteilnehmer sollte hierbei tumorfrei sein.

Wiegt dieses Segment entsprechend der Volumetrie in der Computertomographie weniger als 0,5 % des gesamten Körpers, sprechen die Autoren von einer marginalen Resektabilität, weil dieses verbleibende funktionsfähige Lebergewebe nicht ausreichend ist. Bei den 25 Studienteilnehmern betrug das Volumen des linken Anteils der Leber median 310 ml (zwischen 197 und 444 ml), das entsprach median 0,38 % des Körpergewichts.

Linker hepatischer Lappen zum Wachstum stimuliert

In dieser Situation ligierten die Forscher nun in einem ersten Schritt nach chirurgischer Exploration den Ramus dexter der Pfortader und teilen das Leberparenchym entlang dem Ligamentum falciforme. Die Ligatur des Gefäßastes des rechten Leberanteils soll zum einen zu dessen Atrophie führen, zum anderen den linken Lappen zur Hypertrophie stimulieren.

Nach einer medianen Wartezeit von neun Tagen (zwischen fünf und 28 Tage) war dessen Volumen tatsächlich auf median 356 ml, d.h. um median 74 %, angestiegen. Das Verhältnis von Gewicht des linken Leberlappens zum Körpergewicht des betroffenen Patienten hatte damit von median 0,38 % auf 0,61 % zugenommen. Dies bedeutet ein Wachstum, wie man es bislang noch mit keinem anderen Verfahren beobachtet hat.

Bei einer zweiten Laparotomie wurden nun alle befallenen Leberteile reseziert und, wo nötig, die Gallenwege mittels einer Hepatikojejunostomie rekonstruiert. 14 Tage später hatte sich bei 80 % der Patienten die Blutgerinnung (INR-Werte) normalisiert, bei 84 % lag das Kreatinin im Normbereich, bei 56 % das Bilirubin und bei 64 % das Albumin. 16 der 25 Patienten (68 %) erlitten perioperative Komplikationen, berichten die Kollegen weiter. Median 180 Tage nach der Leber-Resektion betrug die 6-Monats-Überlebensrate 86 %.

Ein vielversprechender Fortschritt in der onkologischen Leberchirurgie

Es gab bereits in der Vergangenheit Methoden, um eine Hypertrophie der verbleibenden Leberanteile zu erreichen, meist durch eine Ligatur oder Embolisation der betroffenen Pfortaderanteile. Das Wachstum ging jedoch ausnahmslos viel langsamer vonstatten als in der vorliegenden Studie – mit dem Risiko für eine Tumorprogression in dieser Zeit. Der schnelle Erfolg ist den Autoren zufolge daher wohl auf das zusätzliche „In-situ-Splitting“ zurückzuführen: Die Kombination der zwei Eingriffe scheint einen viel stärkeren Wachstumsstimulus für das verbleibende und normal vaskularisierte Lebergewebe zu bewirken.

Für einige Patienten mit fortgeschrittenen oder ungünstig lokalisierten Lebertumoren stellt das Verfahren eine neue Chance dar mit der Aussicht, in einer früher als palliativ eingeschätzten Situation geheilt zu werden. In einem begleitenden Editorial wird das Konzept als „einer der bisher vielversprechendsten Fortschritte in der onkologischen Leberchirurgie“ bezeichnet.

Es dürfte sich auch beispielsweise bei kolorektalen Tumoren mit Leberfiliae anbieten, die Resektion des Primärtumors zeitgleich mit dem ersten Schritt der Leberoperation durchzuführen. Prinzipiell erscheint es auch bei einem Tumorbefalls des linken Lebersegments anwendbar.

Schnitzbauer AA et al., Ann Surg 2012; 255: 405–14; Santibañes E, Clavien PA, Ann Surg 2012; 255: 415–7