Mit der richtigen Strategie den Typ-2-Diabetes in den Griff kriegen

Bisher lässt sich durch keine Therapie der progrediente Betazellverlust des Typ-2-Diabetikers aufhalten. Irgendwann kommt also unweigerlich der Zeitpunkt, an dem Insulin von außen zugeführt werden muss, so Dr. Stefan Pscherer vom Klinikum Traunstein.

Der Einstieg ist meist eine Kombination von Metformin und Basalinsulin (BOT – Basal unterstützte orale Therapie) nach Versagen der oralen Monotherapie. Möglicherweise zahlt es sich aus, hiermit schon relativ früh zu beginnen, meinte der Diabetologe. So zeigte z.B. die EARLY-Studie: Die HbA1c-Werte können durch Kombination von Insulin glargin und Metformin deutlich besser gesenkt werden, wenn die Diabetes-Erkrankung noch keine fünf Jahre besteht.

Insulin basal und Metformin senken HbA1c effektiver

Auch die insulinbedingte Gewichtszunahme scheint geringer auszufallen. In einer weiteren Untersuchung mit älteren Typ-2-Diabetikern fand man heraus: Eine BOT unter Verwendung von Insulin glargin senkt im Vergleich zur konventionellen Therapie mit Mischinsulin (2 x täglich) den HbA1c-Wert effektiver und ruft weniger Hypoglykämien hervor.

Und beim Vergleich verschiedener Insulinregimes zur Behandlung von Typ-2-Diabetikern ( 4-T^**-Studie) senkte Basalinsulin (hier Insulin detemir) vor allem den Nüchternblutzucker bei relativ geringem Risiko von Hypoglykämien und Gewichtszunahme.

Eskalation mit Basalinsulin und GLP-1-Agonist

Welche Optionen gibt es, wenn auch die BOT zur Blutzuckerkontrolle nicht mehr ausreicht? Typischerweise zeigen Patienten dann einen nahezu normalen Nüchternblutzucker bei deutlich erhöhten BZ-Werten während des Tages. In diesen Fällen kann die Therapie um ein bis zwei Gaben eines kurz wirksamen Insulins (BOTplus) erweitert werden (zur Hauptmahlzeit verabreicht; Startdosis etwa 20 % der Basalinsulindosis). Auf diese Weise lässt sich der HbA1c um etwa einen Prozentpunkt senken.

Deutlich effektiver ist die Umstellung auf die intensivierte konventionelle Insulintherapie (ICT) nach dem Basis-Bolus-Prinzip. Als weitere Alternative gilt inzwischen die Kombination mit einem Inkretin-Mimetikum (BIT – Basalunterstützte Inkretintherapie). In einem systematischen Review führte die Kombination von Insulin mit einem GLP-1-Rezeptoragonisten zu einer effektiveren HbA1c-Senkung als Insulin allein, berichtete Dr. Thors­ten Siegmund vom Klinikum Bogenhausen in München.

GLP-1-Agonisten senken das Körpergewicht

Dabei nimmt das Körpergewicht deutlich ab und die Insulindosis kann in vielen Fällen reduziert werden. Trotz der Therapieeskalation verschärft sich das Hypoglykämie-Problem dabei nicht. Das Basalinsulin kann beispielsweise mit dem kurz wirksamen Exenatide kombiniert werden.

Geprüft wird auch die Kombination von Insulin degludec mit Liraglutid (Fixkombi). Damit lässt sich offenbar der HbA1c deutlich absenken (bis zu 2 %) – bei gleichzeitiger Gewichtsabnahme und wenig Hypoglykämien. Eine weitere Alternative könnte die Kombination eines wöchentlich applizierten GLP-1-Rezeptoragonisten (beispielsweise Dulaglutid) mit kurz wirksamen „Mahlzeiteninsulinen“ sein. Möglicherweise bietet sich diese Strategie für Patienten mit sehr hohem HbA1c und ausgeprägter Adipositas an – insbesodere, wenn Betroffene abnehmen wollen und sich z.B. aufgrund ihres Berufes keine Hypoglyk­ämien leisten können.

^*Treating to Target in Type-2-Diabetes

Quelle: 8. Herbsttagung DDG, Leipzig