Mit Valsalva, Medikamenten und Katheterablation
Die saroxysmale supraventrikuläre Tachykardie kann in drei Haupttypen unterteilt werden: AV-Knoten-Reentry-Tachykardie (AVNRT), atrioventrikuläre Reentry-Tachykardie (AVRT) und fokale atriale Tachykardie (AT).
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Ein bisschen Epidemiologie zum Einstieg: Etwa die Hälfte der Patienten mit paroxysmalen supraventrikulären Tachykardien (PSVT) ist zwischen 45 und 64 Jahre alt, ca. zwei Drittel sind Frauen und knapp 40 % haben keine kardiale Vorerkrankung. Als häufigstes Symptom werden Palpitationen beobachtet, gefolgt von Brustbeschwerden und Dyspnoe, schreiben Dr. Gary Peng und Dr. Paul Zei von der Harvard Medical School in Boston. Selten (ca. 1 %) entwickeln die Betroffenen eine Tachykardie-assoziierte Kardiomyopathie.
Pathogenetisch spielen Reentry-Mechanismen die wichtigste Rolle. Der elektrische Impuls nimmt dabei Umwege, die u.a. verschiedene Refraktärzeiten und Leitungsgeschwindigkeiten aufweisen. Zu den drei Haupttypen der PSVT zählen:
- AV-Knoten-Reentry-Tachykardie (AVNRT)
- atrioventrikuläre Reentry-Tachykardie (AVRT)
- fokale atriale Tachykardie (AT)
Die Diagnose wird mittels EKG gestellt, entweder während der Arrhythmieepisode oder im Langzeitmonitoring. Die AVNRT als häufigste Form kennzeichnet eine retrograd übergeleitete P-Welle, die oft im QRS-Komplex verschwindet. Daraus resultieren Pseudo-S-Zacken in den inferioren Ableitungen und ein Pseudo-R in V1. Bei der AVRT läuft der Reentry über eine akzessorische Leitungsbahn. Schmale QRS-Komplexe (≤ 120 ms) sieht man im Falle einer orthodromen AVRT, breite (> 120 ms) bei antidromer Tachykardie mit antegrader Leitung über das akzessorische Bündel. Die fokale AT gibt sich durch monomorphe P-Wellen zu erkennen, die sich von der P-Wellen-Form im Sinusrhythmus unterscheiden.
Arrhythmien > 60 s werden von Wearables besser erkannt
Für Wearables zur Detektion von PSVT liegen aktuell nur wenige Daten vor. Eine Studie mit 52 Patienten ergab eine geringe Sensitivität (1,5–37,7 %) bei kurzen Episoden (< 15 s) von supraventrikulären Tachykardien. Arrhythmien > 60 s führten zu einer verbesserten Genauigkeit (36–100 %) im Vergleich zum kontinuierlichen 12-Kanal-EKG als Referenzstandard.
Was die Akuttherapie von PSVT betrifft, so gelten vagale Manöver als erste Wahl bei hämodynamisch stabilen Patienten. Diese aktivieren durch Stimulation von Barorezeptoren in der A. Carotis den Parasympathikus und verlangsamen so die Leitung über den AV-Knoten. Zu empfehlen ist z.B. das modifizierte Valsalva-Manöver (siehe Kasten).
Modifiziertes Valsalva
Beim modifizierten Valsalva-Manöver bläst der Patient in halbliegender Position 15 Sekunden lang mit einem Druck von 40 mmHg in ein Manometer. Danach legt er sich für 15 Sekunden hin, wobei eine zweite Person die Beine im 45°-Winkel hochhält. Anschließend kehrt er in die halbliegende Position zurück. Die Konversionsrate in den Sinusrhythmus liegt bei diesem Manöver höher als beim Standard-Valsalva (43 % vs. 17 %). Statt in ein Manometer kann man den Betroffenen auch in eine 10-ml-Spritze blasen lassen. Nach entsprechender Anleitung lässt sich die Prozedur bei Bedarf zu Hause selbst durchführen.
Bleiben vagale Manöver erfolglos, kann 6 mg Adenosin als intravenöser Bolus gegeben werden. Die Terminierungsrate liegt bei fast 90 %. Die Applikation sollte aber in Kardioversionsbereitschaft erfolgen. Bringt auch das nichts, kommen 5 mg Verapamil oder 20 mg Diltiazem i.v. infrage (Bolus über zwei Minuten). Die Effektivität lässt sich mit der von Adenosin vergleichen.
Betablocker werden als Alternative zu Kalziumkanalblockern empfohlen. Zudem können sie – ergänzend verabreicht – die Erfolgsrate von Diltiazem steigern. Auch mit verschiedenen Antiarrhythmika (Propafenon, Flecainid, Ibutilid, Amiodaron, Procainamid) kann eine Konversion in den Sinusrhythmus gelingen. Die Datenlage bei diesen Präparaten ist allerdings begrenzt.
Hämodynamisch instabile Patienten brauchen eine Notfall-Kardioversion. Einer Studie zufolge reichen ein bis drei Schocks aus, um die supraventrikuläre Arrhythmie in 100 % der Fälle zu beenden. Klassischerweise wählt man initial eine Energie von 50 J bis 100 J.
Für symptomatische Patienten mit rezidivierender PSVT stellt die Katheterablation die Therapie der Wahl dar, um Rezidive zu verhüten. Laut Metaanalysen von Beobachtungsstudien führt eine einzige Prozedur bei AVNRT und AVRT in 94–99 % der Fälle zum Erfolg. Bei fokaler AT schwankt die Rate zwischen 77 % und 96 %. Das Risiko für eine Wiederkehr der Arrhythmie ist nach Radiofrequenzablation geringer als nach Kryoablation.
„Pill in the pocket“ bei seltenen Rezidiven möglich
Nur wenig Evidenz gibt es für die Wirksamkeit von Pharmaka in der langfristigen Rezidivprophylaxe. Leitlinien empfehlen den Einsatz von Betablockern oder Nicht-Dihydropyridin-Kalziumantagonisten als Medikamente erster Wahl. Flecainid oder Propafenon kommen in zweiter Linie in Betracht. Patienten mit seltenen Rezidiven können auch eine „pill in the pocket“ (Flecainid, Diltiazem, Verapamil oder Betablocker) mit sich führen, um im Fall einer Arrhythmieepisode sofort reagieren zu können.
Quelle: Peng G, Zei PC. JAMA 2024; 331: 601-610; DOI: 10.1001/jama.2024.0076
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Die saroxysmale supraventrikuläre Tachykardie kann in drei Haupttypen unterteilt werden: AV-Knoten-Reentry-Tachykardie (AVNRT), atrioventrikuläre Reentry-Tachykardie (AVRT) und fokale atriale Tachykardie (AT).
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