Neue Leitlinie: Bei Polymyalgie häufiger MTX

Die aktuellen Empfehlungen enthalten einen allgemeinen Teil zur generellen Vorgehens- und Betrachtungsweise und einen spezifischen Teil mit konkreten Ratschlägen zur Therapie. Für die Diagnosestellung heben die Experten den Ausschluss von Differenzialdiagnosen hervor. Im Labor sollten folgende Parameter bestimmt werden:

• Rheumafaktoren und/oder Antikörper gegen citrullinierte Peptide/Proteine (ACPA)
• CRP, Blutbild, Blutzucker, Kreatinin, Leberfunktionsparameter, Knochenprofil und Urinuntersuchung
• bei Bedarf auch Eiweißelektrophorese, TSH, Kreatinkinase, Vitamin D oder Antikörper wie ANCA bzw. ANA
  
  

Komorbiditäten wie Hypertonie, Diabetes, kardio­vaskuläre Erkrankungen, aber auch rezidivierende Infekte oder Augenleiden (Katarakt, Glaukom) spielen vor allem für die Medikation eine wichtige Rolle und müssen berücksichtigt werden. Präsentiert sich die Erkrankung atypisch oder spricht sie nur ungenügend auf die Therapie an, sollte man nicht zögern, einen Spezialisten zurate zu ziehen. Das gilt auch bei Patienten, die ein hohes Risiko für therapiebezogene Nebenwirkungen tragen. Als wichtig erachten die Experten auch die Schulung des Patienten und die Erstellung individueller Therapie- und Übungspläne.

Polymyalgia rheumatica: Diagnose durch Ausschluss

Für das Monitoring schlagen sie im ersten Jahr regelmäßige Untersuchungen alle 4 bis 8 Wochen vor. Im zweiten Jahr kann der Abstand auf 8 bis 12 Wochen vergrößert werden. Zudem sollten die Betroffenen selbstverständlich bei einer Veränderung/Verschlechterung sofort fachmännischen Rat suchen.

Die spezifischen Empfehlungen der Kollegen betreffen direkt die Therapie. Als Mittel der ersten Wahl werden Glukokortikoide genannt, die so kurz wie möglich eingesetzt werden. In­itial bieten sich Dosen zwischen 12,5 und 25 mg/Tag Prednisonäquivalent an. Größere Mengen – jedoch maximal 30 mg/Tag – sollten nur bei hohem Rezidivrisiko und geringer Nebenwirkungsgefahr zum Einsatz kommen. Bei Komorbiditäten oder anderen Risikofaktoren wird besser niedriger dosiert.

Glukokorticoid-Stoß ist Akut-Therapie der Wahl

Einen wichtigen Punkt bei der Therapie der Polymyalgiepatienten stellt die Dosisreduktion dar. Sobald eine Remission erreicht ist und es Krankheitsaktivität und Labormarker erlauben, wird die Dosis allmählich heruntergefahren. Über 4 bis 8 Wochen steuert man ausschleichend in 1-mg-Schritten eine Zieldosis von ca. 10 mg/Tag an. Bei einem Rezidiv wird kurzzeitig höher dosiert. Das Ziel ist dann aber wieder die letzte wirksame Kortisonmenge vor der Verschlechterung und letztlich eine steroidfreie Remission.

Die Glukokortikoide werden in der Regel täglich als Einmalgabe verabreicht. Neben der oralen Glukokortikoidtherapie empfiehlt die Expertenkommission auch die i.m. Injektion von 120 mg Methylprednisolon alle drei Wochen. Die Entscheidung zu dieser alternativen Darreichung steht im Ermessen des behandelnden Arztes. NSAR hingegen sollen nur kurzzeitig gegeben werden, wenn zusätzlich eine andere Schmerzindikation besteht.

Bei Nebenwirkungen und Rückfällen Therapie mit Methotrexat

Für Patienten mit hohem Rückfallrisiko, bei Komorbiditäten oder ungenügender Wirksamkeit der Steroidtherapie sollte man frühzeitig die zusätzliche Gabe von Methotrexat (MTX) in Erwägung ziehen. Das gilt auch, wenn die bisherige Behandlung mit vielen Nebenwirkungen einhergeht. Als Dosierung hat sich die orale Gabe von 7,5 bis 10 mg MTX/Woche als wirksam erwiesen. TNF-α-Blocker sind dagegen bei Polymyalgie ungeeignet.

Um die Muskelmasse und -funktion zu erhalten, kann begleitend körperliches Training sinnvoll sein. Unter dauerhafter Steroidtherapie hilft Physiotherapie auch, Gebrechlichkeit und Stürze zu minimieren. Chinesische Kräuter dagegen, wie Yanghe- und Biqi-Kapseln, haben den Experten zufolge bei der Therapie der Polymyalgie nichts zu suchen.

Quelle: Christian Dejaco et al., Arthritis & Rheumatology 2015; 67: 2569-2580; DOI 10.1002/art.39333