Neues vom Pleuraempyem

Auch wenn die Zahlen nicht sehr zuverlässig sind, besteht kein Zweifel, dass die Inzidenz pleuraler Infektionen stetig steigt, erklärte Dr. ­Eihab ­Bedawi, Universität Sheffield. Er ist Erstautor des aktuellen ERS/ESTS**-Statements zu dieser Pneumoniekomplikation. Das initiale Management hat sich nicht wesentlich geändert: rasche stationäre Einweisung, zügige i.v. Antibiotika­gabe, frühe Probengewinnung und Drainage, konsequente Thrombose­prophylaxe.

„Was pleurale Infektionen zur Herausforderung macht, ist die sub­akute Präsentation mit unspezifischen und oft wenig spektakulären Symptomen. Wir wissen sehr genau, dass eine verzögerte Behandlung das Outcome erheblich verschlechtert“, betonte er. Wenn sich die Befunde trotz Drainage und Antibiose nicht bessern, hilft es wenig, den Thoraxkatheter gegen einen größeren auszuwechseln, wie eine Meta­analyse ergab. Die Prognose wird dadurch anscheinend nicht besser. Allerdings existieren zu dieser Frage keine prospektiven Vergleichsstudien, sondern lediglich Fallserien. Deshalb empfehlen die Leitlinien kleine Katheter, die unter Ultraschallkontrolle platziert und regelmäßig mit NaCl-Lösung gespült werden sollten. 

Kombinationstherapie erhöht nicht das Blutungsrisiko

Spricht das Empyem nicht binnen 48 Stunden auf Antibiotika und Drainage an, empfiehlt sich eine intrapleurale Kombinationstherapie mit tPA und DNAse. Die fibrino­lytische Monotherapie – bis in die 2010er Jahre konkurrenzlos – stellt keine Option mehr dar. Inzwischen zeigen gepoolte Daten von mehr als 800 Patienten klar die hohen Erfolgsraten von tPA/DNAse hinsichtlich Vermeidung chirurgischer Intervention, Liegedauer und radiologischer Clearance. Eine retrospektive Analyse räumte Bedenken aus, dass die Therapie zu vermehrten intrapleuralen Blutungen führen könnte. Aber: „Wir haben noch Arbeit vor uns, um zu zeigen, dass wir auch die Mortalität senken, Lebensqualität und Lungenfunktion verbessern“, räumte Dr. Bedawi ein. 

Künftig sollen moderne Biomarker bei der Entscheidung helfen, welcher Patient früh eine intrapleurale Enzymtherapie erhalten oder dem Chirurgen vorgestellt werden sollte und bei wem man zuwarten kann. Einer davon ist der lösliche Urokinase-Plasminogenaktivator-Rezeptor (suPAR) in der Pleuraflüssigkeit: Erhöhte Werte sprechen für eine frühe Therapieintensivierung. Bei Entzündung steigt suPAR an und hat sich bereits als hilfreich erwiesen, um Pleuraergüsse auf dem Boden einer Herzinsuffizienz von malignen und inflammatorischen Prozessen abzugrenzen. Ein weiterer Marker ist der Plasminogen-Aktivator-Inhibitor Typ 1 (PAI-1). Er ist an fibrotischen Reparaturvorgängen beteiligt und kann somit bei infektiösen Pleuraergüssen die Ausbreitung von Pathogenen verhindern. Tatsächlich ergaben Analysen eine signifikante Korrelation zwischen PAI-1-Konzentration und Einjahresmortalität. „Solche Biomarker, die prädiktiv sind fürs Outcome, könnten auch Ziele für neue intrapleurale Therapien sein“, hoffte Dr. Bedawi.

* European Respiratory Society
** European Society of Thoracic Surgeons

Quelle: ERS* International Congress 2023