Pleuraergüsse zügig angehen, Pneumothorax nicht zu forsch behandeln

Pleuraergüsse können vielfältige Ursachen haben. Das Spektrum reicht von Herzinsuffizienz und Pneumonie bis zu Malignomen (s. Tabelle). Eine zügige Abklärung ist entscheidend, betonen Dr. David Feller-Kopman vom Johns Hopkins Hospital, Baltimore, und Mitarbeiter. Denn eine Verzögerung (z.B. beim Empyem) geht mit erhöhter Morbidität und Mortalität einher.

Die Aspiration von Flüssigkeit aus dem Pleuraspalt sollte unter sonographischer Kontrolle erfolgen, das erhöht die Erfolgsrate und verhindert Komplikationen. Sofern die Ursache des Pleuragerusses nicht offensichtlich ist (z.B. symptomatische Herzinsuffizienz), sollte in die Abklärung ein Pneumologe eingebunden werden.

Bei der Evaluation der Pleuraflüssigkeit muss zwischen inflammatorischen (exsudativen) und nicht-inflammatorischen (transsudativen) Ergüssen unterschieden werden. Dazu wird unter anderem der Gesamteiweiß- und LDH-Gehalt herangezogen. Die häufigste Ursache für Exsudate ist die Lungenentzündung, man spricht deshalb auch von parapneumonischen Ergüssen. Bei einer Infektion oder Eiteransammlung im Pleuraspalt spricht man von einem Empyem.

Lebenserwartung nach malignem Erguss: 4–7 Monate

Trotz verbesserter Therapiemöglichkeiten weisen Patienten mit parapneumonischem Erguss nach wie vor eine höhere Mortalität auf als Leidensgenossen ohne Erguss. Bei verzögerter Drainage liegt die Mortalität noch deutlich höher. Die Autoren betonen, dass bei allen älteren Patienten mit einer Lungenentzündung an einen parapneumonischen Erguss oder ein Empyem gedacht werden sollte. Die zweithäufigste Ursache für exsudative Ergüsse sind Malignome, insbesondere Lungen- und Brustkrebs sowie Lymphome. Maligne Pleuraergüsse sind mit einer schlechten Prognose assoziiert: Das mediane Überleben beträgt nur vier bis sieben Monate. Wenn die Atemnot nach einer Thorakozentese nachlässt und die Lunge sich wieder entfaltet, kann man davon ausgehen, dass der Pleuraerguss zumindest wesentlich zu der Dyspnoe beigetragen hat. Falls sich der Krebspatient nach der Pleurapunktion nicht besser fühlt, muss nach anderen Ursachen der Atemnot gesucht werden (z.B. Lungenembolie oder Lymphangiosis carcinomatosa).

Die häufigsten Ursachen für transsudative Ergüsse sind Herzinsuffizienz, Leberzirrhose und nephrotisches Syndrom. Aktuelle Untersuchungen ergaben eine deutlich erhöhte Mortalität. Treffen Herzinsuffizienz und Pleuraerguss zusammen, sind 50 % der Patienten nach einem Jahr verstorben, mit Leberzirrhose 25 %, mit einem nephrotischen Syndrom 46 %.

Therapie des Pneumothorax ist konservativer geworden

Zwar bilden sich transsudative Ergüsse bei den meisten Patienten durch eine suffiziente Therapie der Grunderkrankung zurück. Allerdings erfordern refraktäre Ergüsse eine prompte und konsequente symptomatische Behandlung. Wie bei malignen Pleuraergüssen kann bei diesen Patienten eine Drainagebehandlung mit getunneltem Pleurakatheter oder eine Pleurodese indiziert sein.

Die Therapie des Pneumothorax sollte sich vor allem an der Ausdehnung und an den Beschwerden des Patienten orientieren, schreiben die amerikanischen Kollegen. Bis zu 70 % der Patienten mit klinisch stabilem Pneumothorax können mit einer einfachen Nadelaspiration behandelt werden, was ihnen eine stationäre Einweisung erspart. Insgesamt geht man heute bei der Therapie des Pneumothorax konservativer vor als noch vor einigen Jahren, wobei eine chirurgische Sanierung den Patienten mit dem höchsten Rezidiv­risiko vorbehalten bleibt.

Wenn Pneumothorax-Patienten mit Thoraxkathetern versorgt werden, entfaltet sich die Lunge meist innerhalb von drei Tagen wieder und das Luftleck verschließt sich. Falls die Lunge sich nach drei bis fünf Tagen nicht vollständig entfaltet, sollte eine Thorakoskopie erwogen werden. 

Quelle: Feller-Kopman D, Light R. N Engl J Med 2018; 378: 740-751