Herzinsuffizienz, chronisch
Die Herzinsuffizienz ist ein klinisches Syndrom, das durch typische Symptome wie Atemnot oder Knöchelschwellung gekennzeichnet ist. Diese können von bestimmten Zeichen (z. B. erhöhter Jugularvenendruck, pulmonale Rasselgeräusche, periphere Ödeme) begleitet werden, die durch strukturelle und/oder funktionelle kardiale Anomalien verursacht sind und zu einem reduzierten Herzzeitvolumen und/oder zu erhöhten intrakardialen Druckwerten in Ruhe oder unter Belastung führen.
Es gibt verschiedene Einteilungen der Herzinsuffizienz, beispielsweise nach der bevorzugt betroffenen Kammer (Links-, Rechts- oder Globalherzinsuffizienz) oder nach der Ejektionsfraktion (EF):
- HF-REF (heart failure with reduced ejection fraction): Sie ist Folge einer myokardialen Kontraktionsstörung (systolische Herzinsuffizienz).
- HF-PEF (heart failure with preserved ejection fraction): Sie ist Folge einer diastolischen Funktionsstörung des Ventrikels bei erhaltener systolischer Pumpfunktion und normaler Ventrikelgröße (diastolische Herzinsuffizienz).
Während die akute Herzinsuffizienz innerhalb von Minuten bis Stunden auftritt, entsteht die chronische Herzinsuffizienz innerhalb von Wochen bis Monaten, so dass sich Adaptationsmechanismen entwickeln können und ein reduziertes Herzzeitvolumen besser toleriert wird.
Da es sich bei der Herzinsuffizienz um ein klinisches Syndrom unterschiedlicher Ätiologie handelt, muss immer nach der auslösenden Grunderkrankung gesucht werden, um möglichst spezifisch behandeln zu können.
ICD10-Code: I50
Linksherzinsuffizienz:
- Anfangs Belastungs-, später Ruhedyspnoe
- Anfallsweise nächtliche Orthopnoe, Husten
- Lungenödem, Rasseln über der Brust, schaumiger Auswurf
- Hämoptysis
- Müdigkeit, Leistungsminderung
- Zyanose
Rechtsherzinsuffizienz:
- Sichtbare Venenstauungen (Jugularvenen, Venen am Zungengrund)
- Gewichtszunahme, Ödeme (Fußrücken, prätibial)
- Leberstauung, Aszites, evtl. Ikterus
- Stauungsgastritis (Appetitlosigkeit, Übelkeit, Meteorismus)
- Stauungsnieren mit Proteinurie
Gemeinsame Symptome bei Links- und Rechtsherzinsuffizienz:
- Nykturie
- Sympathikotone Überaktivität (Tachykardie, evtl. Rhythmusstörungen)
- Evtl. 3. Herzton
- In weit fortgeschrittenen Stadien: Kardiale Kachexie
- Anamnese, körperliche Untersuchung, Auskultation
- Ruhe-EKG: Keine spezifischen Veränderungen, kann aber Rhythmusstörungen als Ursache der Herzinsuffizienz aufdecken.
- Natriuretische Peptide: BNP (B-type natriuretic peptide) und NT-proBNP (N-terminaler Abschnitt des pro-BNP) werden bei erhöhter Ventrikelspannung von den Herzmuskelzellen ins Blut abgegeben und korrelieren mit der Schwere der ventrikulären Funktionsstörung. Grenzwerte:
- Verdacht auf Herzinsuffizienz und akuter Beginn: NT-proBNP > 300 pg/ml oder BNP > 100 pg/ml.
- Verdacht auf Herzinsuffizienz und nicht akuter Beginn: NT-proBNP > 125 pg/ml oder BNP > 35 pg/ml.
- Echokardiographie: Obligat, um die Ursache der Herzinsuffizienz zu klären und den Schweregrad der ventrikulären Funktionseinschränkung zu bestimmen.
- Röntgen-Thorax: Kann pneumologische Erkrankungen ausschließen und herzinsuffizienztypische Veränderungen dokumentieren (Lungenödem, pulmonalvenöse Stauung, Kardiomegalie etc.).
Im Einzelfall kann eine weitergehende Diagnostik wie Kardio-MRT oder eine invasive Diagnostik erforderlich sein.
Bei neu diagnostizierter Herzinsuffizienz sind folgende Labortests empfehlenswert:
- Hämoglobin, weißes Blutbild
- Elektrolyte, Harnstoff, Kreatinin, eGFR
- Leberfunktionstests
- Blutzucker, HbA1c
- Lipide
- TSH
- Ferritin, Transferrinsättigung
- Natriuretische Peptide s. oben
- Dyspnoe nichtkardialer (pulmonaler) Genese
- Ödeme nichtkardialer Genese
- Lungenödem nichtkardialer Genese
- U.a.
Allgemeinmaßnahmen
- Bei stabiler Herzinsuffizienz: Kontrollierte Sporttherapie.
- Tägliche Gewichtskontrolle. Bei refraktärer Überwässerung Flüssigkeitszufuhr beschränken.
- Medikamente vermeiden, die eine Herzinsuffizienz verschlechtern können (z.B. NSAR, Glukokortikoide, trizyklische Antidepressiva).
- Pneumokokkenimpfung, saisonale Grippeimpfung.
Medikamentöse Therapie bei symptomatische HF-REF (alle Patienten)
Für Patienten mit symptomatischer HF-REF der NYHA-Klassen II bis IV empfiehlt die ESC-Guideline:
- Einen ACE-Hemmer und einen Betablocker.
- Bleibt der Patient trotz ACE-Inhibitor und Betablocker symptomatisch, wird die Gabe eines Mineralkortikoid-Rezeptorantagonisten (MRA) empfohlen.
Weitere Pharmaka für selektierte Patienten mit symptomatischer HF-REF
- Diuretika
- ARNI (Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitoren)
- Ivabradin (If-Kanalblocker)
- ARB (Angiotensin-Rezeptorblocker) werden nur für Patienten empfohlen, die ACE-Hemmer nicht vertragen
- Evtl. eine Kombination aus Hydralazin und Isosorbiddinitrat
- Evtl. Herzglykoside
Therapie bei HF-PEF
Patienten mit Herzinsuffizienz und erhaltener Ejektionsfraktion (HF-PEF) sollten auf kardiale und nichtkardiale Begleiterkrankungen gescreent und ggf. behandelt werden. Bei Stauungszeichen empfiehlt die ESC-Leitlinie die Gabe von Diuretika, um die Symptomatik zu lindern.
Bei selektierten Patienten können interventionelle und invasive Maßnahmen indiziert sein:
- Implantierbarer Kardioverter-Defibrillator (ICD)
- Kardiale Resynchronisationstherapie
- Mechanische Unterstützungssysteme
- Herztransplantation
Die ESC-Guideline aus dem Jahr 2016 empfiehlt folgende Maßnahmen, um die Entwicklung einer manifesten Herzinsuffizienz zu verhindern oder zu verzögern:
- Behandlung einer Hypertonie.
- Statine bei Patienten mit hohem Risiko für koronare Herzkrankheit.
- Beratung und Behandlung zur Nikotinentwöhnung; ggf. Reduktion des Alkoholkonsums.
- Behandlung anderer Herzinsuffizienz-Risikofaktoren wie Adipositas oder Störungen des Glukosestoffwechsels.
- Bei Patienten mit Typ-2-Diabetes sollte die Behandlung mit Empagliflozin erwogen werden.
- ACE-Hemmer bei Patienten asymptomatischer linksventrikulärer systolischer Dysfunktion.
- Betablocker bei Patienten asymptomatischer linksventrikulärer systolischer Dysfunktion und vorausgegangenem Herzinfarkt.
- Bei bestimmten Risikogruppen Implantation eines ICD.
Falls es zur Dekompensation einer chronischen Herzinsuffizienz kommt, sollte nach Auslösern gesucht werden, die kausal behandelt werden können (z.B. akutes Koronarsyndrom, hypertensive Krise, Tachykardie).
Zur symptomatischen Therapie der akuten Herzinsuffizienz kommen folgende Maßnahmen infrage:
- Sitzende Position des Patienten, Sauerstoffgabe.
- Bei Hypertension Vorlastsenkung mit Nitroglyzerin.
- Gabe eines rasch wirksamen Schleifendiuretikums (z.B. Furosemid).
- Bei Hinweis auf klinisch relevante Hypotension: positiv inotrope Betarezeptoragonisten (z.B. Dobutamin).
- Evtl. Vasopressoren (Noradrenalin) wenn Inotropika zur Blutdruckstabilisierung nicht ausreichen.
- Evtl. apparative Unterstützung (Hämofiltration, mechanische Unterstützungssysteme, Beatmung).
ESC Guidelines: Ponikowski P et al.: 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal 2016; 37: 2129-2200
1. Ponikowski P et al.: 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal 2016; 37: 2129-2200; online verfügbar unter https://academic.oup.com/eurheartj/article-lookup/doi/10.1093/eurheartj/ehw128, zuletzt abgerufen am 23.09.2017
2. Herold G et al.: Innere Medizin 2017. Eigenverlag, Köln 2017
3. Stierle U (Hrsg.): Klinikleitfaden Kardiologie. 6. Aufl., Elsevier, München 2017
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