Die Ejektionsfraktion (EF) wurde als Selektionskriterium eingeführt, um Hochrisikopatienten für klinische Studien zu identifizieren, erinnerte Prof. Dr. Faiez Zannad, Emeritus der Université de Lorraine, Vandoeuvre-Les-Nancy. Ein potenzieller Therapiebenefit ließ sich dadurch bereits bei vergleichsweise geringer Teilnehmerzahl zeigen. Allerdings hat dieser Ansatz den wissenschaftlichen Blick auf das komplexe Krankheitsbild Herzinsuffizienz übermäßig simplifiziert, befand der Kollege. „Die Frage ist: Brauchen wir die EF, um zu entscheiden, welche Therapie ein Patient mit chronischer Herzinsuffizienz erhält?“

Erfolgreiche Arzneimittelstudien umfassten primär Patienten mit niedriger EF – bis vor Kurzem jedenfalls. Das bedeutet aber nicht, dass Medikamente wie ARNI, Aldosteronantagonisten und Betablocker bei einer EF über 40 % aufhören zu wirken. Es lohnt ein genauerer Blick auf die Resultate vermeintlich negativer Studien mit diesen Wirkstoffen. Zum Beispiel auf PARAGON, in der Sacubitril/Valsartan bei Patienten mit erhaltener EF untersucht worden war. Letztlich verfehlte die Behandlung mit dem ARNI knapp das Signifikanzniveau.

Profitabel bis weit in den Bereich der erhaltenen EF

Eine detaillierte Datenanalyse er­gab jedoch einen Benefit hinsichtlich kardiovaskulärem Tod und Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz bis zu einer EF von mindestens 55 % – erst dann überschritt das Konfidenz­intervall die Signifikanzlinie.¹ Als Kardiologen daraufhin andere Wirkstoffklassen der gleichen Analyse unterzogen, bot sich ein identisches Bild: Auch AT1-Blocker und Aldosteronantagonisten erwiesen sich als profitabel bis weit in den Bereich der erhaltenen Auswurffraktion hinein. Sogar Digitalis schien bis mindestens 45 % EF günstig zu wirken.²

Gepoolte Analysen der beiden EMPEROR-Studien mit dem SGLT2-Inhibitor Empagliflozin deuten in die gleiche Richtung³, ebenso die vor Kurzem publizierte Dapagliflozin-Studie DELIVER (s. Kasten). Bei beiden lässt sich keinerlei EF-Obergrenze für den Benefit ausmachen, was den Schluss nahelegt, dass der Arzt nicht auf das Echoergebnis warten muss, um einem Herzinsuffizienzpatienten SGLT2-Hemmer zu verordnen. Für Betablocker gibt es zu wenige Studiendaten, räumte Prof. Zannad ein. Aber die Präparate seien sicher und „die meisten Patienten brauchen sie ohnehin aus anderer Indikation“.

Schwache Reproduzierbarkeit sogar beim selben Untersucher

Der französische Kardiologe erinnerte auch daran, dass die Messung des Parameters alles andere als zuverlässige, eindeutige Werte liefert. Was dabei herauskommt, hängt von der Tagesform des Patienten ebenso ab wie von der des Untersuchers. Die Reproduzierbarkeit sei schwach, sogar beim selben Untersucher am selben Ultraschallgerät. Prof. Zannads Fazit: „Das Management der chronischen Herzinsuffizienz sollte nicht von einer einzigen EF-Hausnummer abhängen – wir sind Ärzte, keine Mechaniker.“ Vielmehr solle man den gesamten Patienten und insbesondere die zugrunde liegende Ätiologie des Herzleidens betrachten­.

Prof. Dr. Carolyn Lam, National Heart Center Singapur, hielt es dagegen für schwierig, sich darüber hinwegzusetzen, „dass jede einzelne Meilensteinstudie zur Herzschwäche eine EF-Grenze als Schlüsselkriterium für die Rekrutierung einschloss“. Alle aktuellen internationalen Leitlinien würden empfehlen, sich an der Auswurfleis­tung zu orientieren. Die Kollegin erinnerte zudem daran, dass Krankheitsmanagement mehr umfasst als Arzneimittel. Diagnose, Prognose, Therapie und Monitoring gehören ebenfalls dazu. Und überall spielt die EF eine Rolle.

Einige Therapien können Ärzte starten, bevor sie die EF kennen, findet auch Prof. Lam – solange man sich sicher ist, dass es sich um eine chronische Herzschwäche handelt. Als Beispiele nannte sie SGLT2-Inhibitoren und Diuretika. „Aber die Mehrzahl der Pharmaka inklusive der Neurohormonmodulatoren sollte denjenigen Patienten vorbehalten bleiben, die zumindest eine gewisse EF-Reduktion aufweisen“, so die Kardiologin.