Aortenstenose und Aorteninsuffizienz am Herzgeräusch erkennen
Schnitt durch die myxomatös degenerierte Aortenklappe. Die Ventricularis-Schicht (unten) ist stark verdünnt.
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Im Zeitalter von elektronischen Stethoskopen und tragbaren Ultraschallgeräten droht die Auskultation in Vergessenheit zu geraten. Völlig zu Unrecht, wie Dr. Roxana-Nicoleta Siliste von der Universität Bukarest und Professor Dr. Calin Siliste vom Coltea-Krankenhaus in Bukarest schreiben. Verglichen mit der Echokardiographie hat die Analyse der Herztöne zwar nur eine geringe Sensitivität (57–73 %), aber dafür eine hohe Spezifität (92–98 %) und Übereinstimmung zwischen den Untersuchern.
Die Aortenstenose beispielsweise lässt sich oft schon mit dem Stethoskop erkennen. Zu den wichtigsten auskultatorischen Befunden zählen ein normaler erster Herzton und ein leiser, nicht-gespaltener zweiter Herzton sowie ein Ejektionsklick und ein raues systolisches Auswurfgeräusch mit Crescendo-Decrescendo-Charakter.
Das Systolikum beginnt kurz nach dem ersten Ton und endet vor dem zweiten Ton. Wenn die Aortenklappe noch flexibel ist, geht der Ejektionsklick dem Herzgeräusch voraus. Das raue, mittelfrequente Systolikum ist meist über dem zweiten Interkostalraum (ICR) am lautesten, in 15 % der Fälle über der Herzspitze. Eventuell lässt es sich auch am linken Sternalrand (dritter und vierter ICR) detektieren. Außerdem wird das Systolikum in beide Karotiden und Schlüsselbeine gleichmäßig fortgeleitet. Eine fehlende Transmission über die rechte Clavicula schließt eine Aortenstenose aus.
Präsystolischer Galopp bei Jüngeren mit Aortenstenose
Auch der Schweregrad der Herzklappenerkrankung lässt sich mit der Auskultation abschätzen. Hochspezifisch für die schwere Aortenstenose ist z.B. ein sehr lautes systolisches Geräusch (erhöhter Blutfluss, verstärkte Turbulenzen). Dieses Zeichen ist allerdings nicht sehr sensitiv, weil seine Ausprägung auch von hämodynamischen Faktoren beeinflusst wird: Eine verringerte linksventrikuläre Funktion schwächt das Systolikum ab, ein hyperdynamischer Status (Anämie, Fieber, Hyperthyreose) verstärkt es.
Ein weiteres Zeichen für eine schwere Stenose ist der verspätete Peak des Systolikums (langsamere Ejektion bei stark verengter Klappe). Der zweite Herzton ist bei starren Klappen nur noch abgeschwächt oder gar nicht mehr zu hören. Zu einer paradoxen Spaltung des zweiten Herztons (v.a. in der Exspiration) kommt es, wenn sich die Aortenklappe wegen des hohen Druckgradienten erst nach der Pulmonalklappe schließt. Im jüngeren Alter kann ein vierter Herzton, auch präsystolischer Galopp genannt, eine hämodynamisch relevante Aortenstenose signalisieren. Bei älteren Patienten und Hypertonikern entsteht dieser Befund eher infolge einer diastolischen Dysfunktion.
Vorsicht, Verwechslungsgefahr!
- Funktionelle Geräusche sind meistens leise, mittelfrequent und kurz (frühe, mittlere und späte Systole). Der zweite Herzton ist immer normal.
- Hypertonie oder Aortensklerose erzeugen ein ähnlich raues Geräusch, aber der zweite Herzton ist normal oder sogar laut.
- Bei der hypertrophen obstruktiven Kardiomyopathie ist das systolische Auswurfgeräusch am linken Sternalrand oder an der Herzspitze zu hören.
- Die supravalvuläre Aortenstenose stellt sich ähnlich dar wie die valvuläre, erzeugt aber keinen systolischen Klick, der zweite Herzton ist verstärkt und die Geräusche über den Karotiden sind sehr laut.
- Das Geräusch der Pulmonalstenose ähnelt zwar dem der Aortenstenose, ist aber im pulmonalen Areal am lautesten, der zweite Herzton ist weit gespalten und das Herzgeräusch dehnt sich über den zweiten Herzton aus.
Blasendes, hochfrequentes Diastolikum
Auch in der Diagnostik der chronischen Aortenklappeninsuffizienz bewährt sich die Auskultation. Das typische frühe Diastolikum hat eine hohe Sensitivität und Spezifität (76 % bzw. 96 %). Allerdings schließt das Fehlen dieses Herzgeräuschs eine Regurgitation an der Aortenklappe nicht aus. Bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer Klappeninsuffizienz findet sich eher ein isoliertes Systolikum. Das diastolische Regurgitationsgeräusch beginnt normalerweise unmittelbar nach dem zweiten Herzton. Es ist im zweiten oder dritten ICR links (Erb’scher Punkt) hörbar, manchmal auch am linken Sternalrand (dritter und vierter ICR). Es handelt sich um ein blasendes, hochfrequentes Diastolikum mit Decrescendo-Charakter, das zur Herzspitze fortgeleitet wird. Das Diastolikum lässt sich am besten endexspiratorisch beim vornüber gebeugten Patienten hören. Die meist nur geringe Lautstärke steht in keinem Verhältnis zum Schweregrad der Klappenschädigung. Dauer und Qualität des Herzgeräuschs sind dagegen proportional zur Ausprägung der Aorteninsuffizienz. Im Fall einer leichten Regurgitation ist das Diastolikum nur in der frühen Füllungsphase zu hören. Bei der mittelschweren bis schweren Aorteninsuffizienz hält es mindestens über zwei Drittel der Diastole an und hat einen raueren Charakter. Wenn gleichzeitig eine linksventrikuläre Dysfunktion besteht, ist es nur leise oder gar nicht zu hören. Ein weiteres Zeichen für die schwere Klappeninsuffizienz ist der protodiastolische Galopp (dritter Herzton). Ein Herzgeräusch in der mittleren Systole findet sich häufig bei Patienten mit isolierter Aorteninsuffizienz, ausgelöst durch ein hohes Ejektionsvolumen oder durch kalzifizierte Klappensegel.Quelle: Siliste RN, Siliste C. E-Journal of Clinical Practice 2020; 18: Nr. 12, 26. Feb 2020
