Arterielle Hypertonie
Nach der Leitlinie der European Society of Hypertension (ESH) und der European Society of Cardiology (ESC) aus dem Jahr 2013 liegt eine Hypertonie vor, wenn die systolischen Blutdruckwerte bei ≥ 140 mmHg und/oder die diastolischen Blutdruckwerte bei ≥ 90 mmHg liegen. Randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) zeigen, dass Patienten mit diesen Blutdruckwerten von einer therapieinduzierten Blutdrucksenkung profitieren.
| Kategorie | Systolisch | Diastolisch | |
|---|---|---|---|
| Optimal | < 120 | und | < 80 |
| Normal | 120-129 | und/oder | 80-84 |
| Hochnormal | 130-139 | und/oder | 85-89 |
| Hypertonie Grad 1 | 140-159 | und/oder | 90-99 |
| Hypertonie Grad 2 | 160-179 | und/oder | 100-109 |
| Hypertonie Grad 3 | ≥ 180 | und/oder | ≥ 110 |
| Isolierte systolische Hypertonie | ≥ 140 | und | < 90 |
Tab 1: Definitionen und Klassifikation des in der Arztpraxis gemessenen Blutdrucks (mmHg).
Primäre und sekundäre Hypertonie
- Eine primäre (essenzielle bzw. idiopathische) Hypertonie liegt vor, wenn keine sekundären Ursachen für einen Bluthochdruck vorhanden sind (Ausschlussdiagnose). Die primäre Hypertonie macht ca. 90% aller Fälle aus.
- Sekundäre Hypertonieformen liegen bei rund 10% der Hypertoniker vor. Ihnen liegen verschiedene Erkrankungen zugrunde (renale Hypertonie, endokrine Hypertonie, Schlafapnoe-Syndrom u.a.).
ICD10-Code: I10
Hypertoniepatienten sind oft beschwerdefrei. Manche berichten über Kopfschmerzen, die vor allem morgens und besonders im Bereich des Hinterkopfs auftreten. Bei nächtlicher Hypertonie kann es zu Schlafstörungen kommen.
Gelegentlich klagen Hypertoniker über Nasenbluten, Schwindel, Nervosität, Herzklopfen oder Belastungsdyspnoe. Oft macht sich ein Bluthochdruck erst bemerkbar, wenn Komplikationen auftreten.
Die initiale Abklärung eines Patienten mit Hochdruck hat folgende Ziele:
- Bestätigung der Diagnose arterielle Hypertonie
- Ursachen einer sekundären Hypertonie aufdecken bzw. ausschließen
- Kardiovaskuläres Risiko einschätzen, potenzielle Endorganschäden und Begleiterkrankungen erkennen.
Dies erfordert Blutdruckmessungen, die Erhebung der Eigen- und Familienanamnese, eine körperliche Untersuchung, Labordiagnostik sowie ggf. weitere spezielle diagnostische Tests.
Anamnese
- Beschwerden?
- Arteriosklerose-Risikofaktoren? (Diabetes, Übergewicht, Hypercholesterinämie, Rauchen, Bewegungsmangel, Familienanamnese)
- Psychische Belastung, Hyperthyreose, Nierenerkrankung?
- Salzkonsum, Alkoholkonsum?
- Medikamente, Drogen? (orale Kontrazeptiva, NSAR, Glukokortikoide, vasokonstriktive Nasentropfen, Kokain, Amphetamine, Lakritze etc.)
- Hinweise auf Sekundärschäden? (Angina pectoris, Belastungsdyspnoe, Claudicatio intermittens, Z. n. TIA, neurologische Symptome)
Körperliche Untersuchung
- Blutdruck an beiden Armen messen
- Pulsstatus an Armen und Beinen erheben (Hinweis auf Aortenisthmusstenose?)
- Abdominelle Auskultation (paraumbilikales Geräusch kann auf Nierenarterienstenose hinweisen)
- Finden sich Hinweise auf M. Cushing, Hyperthyreose oder Akromegalie?
- Evtl. Augenhintergrund untersuchen
Blutdruckmessungen
- Wiederholte Blutdruckmessungen durch den Arzt (s. Tab. 2)
- Selbstmessung durch den Patienten zu Hause (sinnvoll z.B. bei Verdacht auf „Weißkittelhochdruck“ oder bei Verdacht auf maskierte Hypertonie)
- Ambulante 24-h-Blutdruckmessung
- Blutdruckmessung unter definierter Belastung
| Tab. 2: Durchführung von Blutdruckmessungen in der Praxis |
|---|
|
© CDC/ Dr. Thomas Hooten
- Serum-Kreatinin, GFR, Serumelektrolyte (Kalium, Natrium, Kalzium), Harnsäure
- Glukose, HbA1c
- Cholesterin, HDL-/LDL-Cholesterin, Triglyzeride
- Blutbild
- Urinstatus: mikroskopische Untersuchung, Protein, Mikroalbuminurie
Bei der Abklärung erhöhter Blutdruckwerte geht es darum, sekundäre Hypertonieformen nachzuweisen bzw. auszuschließen. Einer sekundären Hypertonie können zahlreiche Erkrankungen zugrunde liegen (z.B. renale oder endokrine Erkrankungen, Aortenisthmusstenose oder Aortensklerose, Vaskulitiden, monogenetische Hypertonieformen, hypertensive Schwangerschaftserkrankungen etc.).
Vorrangiges Ziel der antihypertensiven Therapie ist eine Senkung des kardiovaskulären Risikos. Dies lässt sich durch eine anhaltende Blutdrucknormalisierung erreichen – unabhängig davon, wie sie erzielt wird.
Als Ziel-Blutdruckwerte gelten:
- Alter < 80 Jahre: < 140/90 mmHg
- Alter > 80 Jahre: < 150/90 mmHg
Lebensstilinterventionen
Bestimmte Änderungen des Lebensstils sind entscheidend in der Prävention des Bluthochdrucks, aber ebenso bedeutsam in dessen Therapie. Bei der Hypertonie Grad 1 können Lebensstilmodifikationen eine medikamentöse Therapie hinauszögern oder vermeiden. Die ESH/ESC-Leitlinie empfiehlt folgende Maßnahmen:
- Kochsalzzufuhr auf 5 bis 6 g pro Tag einschränken.
- Alkoholkonsum: Männer höchstens 20 bis 30 g täglich; Frauen höchstens 10 bis 20 g pro Tag.
- Erhöhte Zufuhr an Gemüse, Früchten und Milchprodukten mit niedrigem Fettgehalt.
- Gewichtsreduktion auf einen BMI von 25 kg/m2; Taillenumfang von < 102 cm (Männer) bzw. < 88 cm (Frauen).
- Regelmäßige Bewegung, z.B. moderates dynamisches Training für mindestens 30 Minuten an 5 bis 7 Tagen pro Woche.
- Es wird empfohlen, alle Raucher zu beraten, das Rauchen zu beenden, und hierbei Unterstützung anzubieten.
Medikamentöse Therapie
Der Hauptnutzen einer antihypertensiven Therapie beruht auf der Blutdrucksenkung – unabhängig davon, mit welchem Medikament dies erreicht wurde. Daher sind die fünf großen antihypertensiven Substanzklassen alle gleichermaßen für die Initial- und langfristige Therapie geeignet.
Antihypertensiva erster Wahl sind:
- Thiazide
- ACE-Hemmer
- Angiotensin-Rezeptorblocker (ARB)
- Langwirksame Kalziumantagonisten
- Betablocker.
Diese fünf Substanzklassen senken nachweislich die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität von Hochdruck-Patienten. Je nach Situation des Patienten kommen folgende Strategien zum Einsatz:
- Stufentherapie: Beginn mit einer Monotherapie; bei unzureichender Wirksamkeit zusätzliche Gabe eines zweiten Antihypertensivums.
- Primäre Kombinationstherapie in niedriger Dosierung (z.B. Diuretikum plus ein weiterer Blutdrucksenker der 1. Wahl), wenn der Blutdruck erheblich über den Zielwerten liegt (>20/10 mmHg) oder wenn Begleiterkrankungen wie eine KHK oder Herzinsuffizienz ohnehin eine Kombinationstherapie verlangen.
Empfohlene Zweifachkombinationen sind:
- Diuretikum plus Betablocker oder Kalziumantagonist oder ACE-Hemmer bzw. ARB; oder
- Kalziumantagonist plus Betablocker oder ACE-Hemmer bzw. ARB
Betablocker sollten nicht mit Kalziumantagonisten vom Non-Dihydropyridin-Typ wie Diltiazem oder Verapamil kombiniert werden. Falls verschiedene Zweifachkombinationen nicht zur gewünschten Blutdrucksenkung führten, gibt man ein drittes geeignetes Antihypertonikum hinzu. Die am besten geeignete Kombination scheint in dieser Situation ein Diuretikum, kombiniert mit einem Kalziumantagonisten und einem ACE-Hemmer (oder ARB) zu sein.
Begleiterkrankungen berücksichtigen
Die ESH/ESC-Leitlinie weist darauf hin, dass bei der Auswahl des am besten geeigneten Antihypertensivums spezifische Indikationen zu beachten sind (s. Tab. 3).
| Befund | Zu bevorzugende Substanzklasse |
|---|---|
| Asymptomatischer Endorganschaden | |
| Linksventrikuläre Hypertrophie | ACE-Hemmer, Kalziumantagonist, ARB |
| Asymptomatische Atherosklerose | Kalziumantagonist, ACE-Hemmer |
| Mikroalbuminurie | ACE-Hemmer, ARB |
| Chronische Niereninsuffizienz (eGFR 30-59 ml/min/1,73 m2 KOF) | ACE-Hemmer, ARB |
| Klinische kardiovaskuläre oder renale Erkrankung | |
| Z. n. Schlaganfall | Jedes wirksame Antihypertensivum |
| Z. n. Myokardinfarkt | Betablocker, ACE-Hemmer, ARB |
| Angina pectoris | Betablocker, Kalziumantagonist |
| Herzinsuffizienz | Diuretikum, Betablocker, ACE-Hemmer, ARB, Mineralokortikoidrezeptorantagonist |
| Aortenaneurysma | Betablocker |
| Vorhofflimmern | Zu erwägen: ARB, ACE-Hemmer, Betablocker oder Mineralokortikoidrezeptorantagonist |
| Vorhofflimmern, Prävention, Frequenzkontrolle | Betablocker, Nicht-DHP-Kalziumantagonist |
| Chronische Nierenerkrankung (< 30 ml/min/1,73 m2 KOF)/Proteinurie | ACE-Hemmer, ARB |
| Periphere arterielle Verschlusskrankheit | ACE-Hemmer, Kalziumantagonist |
| Andere | |
| Isoliert systolische Hypertonie (ältere Patienten) | Diuretikum, Kalziumantagonist |
| Metabolisches Syndrom | ACE-Hemmer, ARB, Kalziumantagonist |
| Diabetes mellitus | ACE-Hemmer, ARB |
| Schwangerschaft | Methyldopa, Betablocker, Kalziumantagonist |
| Dunkelhäutige Patienten | Diuretikum, Kalziumantagonist |
Bei einigen sekundären Hypertonieformen kommen interventionelle und invasive Behandlungsverfahren zum Einsatz, beispielsweise eine perkutane transluminale Angioplastie (PTA) der stenosierten Nierenarterie mit oder ohne Stent bei manchen Patienten mit renovaskulärer Hypertonie oder eine laparoskopische bzw. offen chirurgische Tumorentfernung bei Phäochromozytom.
Lebensstiländerungen können sicher und effektiv der Entstehung einer arteriellen Hypertonie vorbeugen. Empfohlen werden z.B. vermehrte körperliche Aktivität (dynamisches Ausdauertraining), eine Ernährungsumstellung (mediterrane Kost, salzarme Ernährung, wenig Alkohol), Rauchstopp sowie eine Gewichtsnormalisierung.
Ein hypertensiver Notfall liegt vor, wenn es zu einem kritischen Blutdruckanstieg mit Symptomen eines akuten Organschadens gekommen ist.
Klinik und Differenzialdiagnosen
- Starke Kopfschmerzen, evtl. Bewusstseinstrübung -> Hochdruckenzephalopathie, intrazerebrale Blutung?
- Dyspnoe -> akute Linksherzinsuffizienz, Lungenödem?
- Brustschmerz, vegetative Symptome -> Angina pectoris, Herzinfarkt, Aortendissektion?
- Halbseitensymptomatik -> Schlaganfall?
Sofortmaßnahmen
- Blutdruckmessung an beiden Armen, engmaschige Kontrolle!
- Krankentransport im Liegen mit Notarztbegleitung.
- Glyzeroltrinitrat ein bis zwei Hübe sublingual; kann nach fünf bis zehn Minuten wiederholt werden. Nebenwirkungen: Tachykardie, Kopfschmerz, intrakranielle Drucksteigerung. Kontraindikation: Zerebraler Insult.
- Urapidil fraktioniert i.v. am liegenden Patienten als frequenzneutrale Alternative. Engmaschige Überwachung!
- Bei begleitender Tachykardie: Betablocker wie Metoprolol (per os oder i.v.), Clonidin (i.v. oder i.m).
- Zusätzlich: Bei Überwässerung Furosemid i.v.; bei Linksherzinsuffizienz sitzende Lagerung des Patienten.
- Bei begleitender Bradykardie: Dihydralazin langsam i.v., bei Bedarf nach 30 Minuten wiederholen.
Stationäre Therapie auf Intensivstation
- Fortsetzung der ambulant eingeleiteten Therapie per infusionem, engmaschige Blutdruckkontrolle. Die Infusionsgeschwindigkeit wird auf hochnormale bis leicht erhöhte Blutdruckwerte titriert.
- Bei hypertensivem Notfall aufgrund einer terminalen Niereninsuffizienz höhere Furosemiddosen verabreichen, Hämodialyse.
1. Mancia M et al.: 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal 2013; 34: 2159-2219
2. ESC Pocket Guidelines: Leitlinien für das Management der arteriellen Hypertonie. Herausgegeben von der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie. dgk.org
3. Herold G et al.: Innere Medizin 2017. Eigenverlag, Köln 2017
4. Stierle U (Hrsg.): Klinikleitfaden Kardiologie. 6. Aufl., Elsevier, München 2017
5. Kintscher U et al.: Kommentar zur 2013-ESH/ESC-Leitlinie zum Management der arteriellen Hypertonie. Kardiologe 2014; 8: 223-230
Leitlinie "Arterielle Hypertonie im Kindes- und Jugendalter" (gültig bis 31.08.2018)
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