Pneumothorax: Drainage, Aspiration oder Op?

Abgesehen vom traumatischen Pneumothorax unterscheidet man den primären (ohne bekanntes Grundleiden) vom sekundären (bei vorbestehender Lungenerkrankung). Allerdings ist auch beim primären Pneumothorax Vorsicht geboten: In einer kleinen Fallkontrollstudie fanden sich bei 81 % der untersuchten, nicht rauchenden Patienten im CT emphysemartige Veränderungen.

Die sekun­dären Luftansammlungen gehen mit höherer Morbidität und Mortalität einher, bedingt durch die eingeschränkte kardiopulmonale Reserve. Auch die Rezidivgefahr ist deutlich größer: Bei einer Studie mit 182 Patienten lag sie etwa doppelt so hoch (15,8 versus 31,2 %).

Primäre Pneus: Briten raten zu Aspiration, US-Ärzte zu Drainage

Zu den häufigsten Symptomen zählen Brustschmerz und Atemnot, meist akut einsetzend. Als klinische Befunde finden sich: reduzierte Lungenausdehnung, hypersonorer Klopfschall und abgeschwächte Atemgeräusche auf der betroffenen Seite.

Hypotonie und Tachykardie können auf einen Spannnungspneumothorax hindeuten. Betroffene Patienten müssen sofort mit Sauerstoff und Drainage versorgt werden – gegebenenfalls auch ohne vorheriges Röntgenbild. In der Regel wird die Diagnose aber konventionell radiologisch gestellt. Ein CT ist hingegen bei komplexen Krankheitsprozessen erforderlich, beispielsweise zur Abgrenzung von großen Bullae oder bei erschwerter Drainage.

Die Therapie verfolgt zwei Ziele: Spannungspneu verhindern und Dyspnoe lindern. Weltweit herrscht aber wenig Einigkeit über das richtige Management, die Optionen reichen von Abwarten über Aspiration hin zu Drainage und Operation. Klar scheint nur, dass der sekundäre Pneumothorax nach mehr Intervention verlangt. Ansonsten favorisieren britische Kollegen bei großen primären Pneus (> 2 cm) die Aspiration und US-Ärzte die Drainage. Beides scheint erfolgreich: Vergleichende Untersuchungen zeigten keine wesentlichen Unterschiede hinsichtlich Ergebnis und Rezidivraten.

Bis zur kompletten Heilung: kein Tauchen und keine Kontaktsportarten

Bei sekundären Ereignissen wird generell zur Sauerstoffgabe geraten (Vorsicht bei Neigung zur Kohlendioxidretention!). Fast alle Patienten benötigen eine Drainage – ob mit oder ohne Sog, hängt vom Einzelfall ab. Ein spontaner Verschluss des Lecks ist weniger wahrscheinlich als bei primären Pneus. Daher sollte ein Thoraxchirurg zurate gezogen werden, wenn nach 48 Stunden noch keine Abdichtung festgestellt wird. Ein definitiver Verschluss kann operativ oder über die Drainage mittels Pleurodese erfolgen.

Nach jedem Pneumothorax sollte innerhalb von zwei bis vier Wochen eine Kontrolluntersuchung erfolgen, so der Rat der Experten. Bei Symptomfreiheit können die Patienten ihre normalen Aktivitäten wieder aufnehmen. Mit extremen Belastungen und sogenannten Kontaktsportarten sollte erst nach „kompletter radiologischer Heilung“ gestartet werden. Zur Beratung gehört auch die dringende Empfehlung zum Rauchstopp. Spätere Flug-reisen stellen kein Problem dar. Auf das Tauchen allerdings müssen Betroffene verzichten, solange sie sich keiner endgültigen Prozedur – z.B. einer chirurgischen Pleurektomie – unterzogen haben.

Quelle: Oliver Bintcliffe et al., BMJ 2014; online first