Öfter mal das Cortisol bestimmen

Während oder direkt nach einer oralen Glukokortikoidtherapie sind 38–48 % der Patienten nebenniereninsuffizient. Nach intraartikulärer Steroid­gabe liegt die Rate bei 52 %, nach topischer oder nasaler Applikation bei 5 % und nach inhalativer bei 8 %. Da die meisten mit Steroiden Behandelten nie entsprechend getestet werden, muss man von einer hohen Dunkelziffer ausgehen, erklärte Prof. Dr. ­Martin ­Fassnacht vom Zentrum für Innere Medizin am Universitätsklinikum Würzburg. 

Asthmatiker mit auffälligem metabolischem Profil 

Welchen Einfluss inhalative Steroide (ICS) auf die endogene Cortisolproduktion haben, wurde in einer mehrstufigen Studie von einer internationalen Forschergruppe untersucht. Zunächst erstellten die Wissenschaftler von 10.754 Menschen, darunter 661 Asthmapatienten, ein globales metabolisches Profil. 35 der 973 analysierten Metabolite waren mit einem Asthma bronchiale assoziiert und erniedrigt. Bis auf einen konnten alle dem Steroidmetabolismus zugeordnet werden.  

Anschließend validierten die Studienautoren 25 der asthmaassoziierten Metabolite in einer unabhängigen Stichprobe mit 610 Probanden. 17 waren bei Asthmapatienten (n = 287) signifikant supprimiert, vor allem bei denjenigen, die inhalative Steroide erhielten. 

In einem dritten Schritt bestimmte man bei 1.041 Kindern und Jugendlichen, die mit inhalativem Budesonid (n = 311), Nedocromil oder Placebo behandelt wurden, Cortisol und das Abbauprodukt Kortison. Die Spiegel beider Parameter waren nach vier Jahren Therapie in der Budesonidgruppe signifikant niedriger als in den beiden anderen Gruppen. 

Subklinische, aber relevante Suppression der Nebenniere

Im letzten Teil der Studie werteten die Autoren die Daten von 2.235 Patienten einer Biobank aus. 383 waren Asthmatiker, 115 von ihnen standen unter einer Therapie mit ICS. Bei Letzteren lagen die Cortisolwerte im Tagesverlauf zu allen Zeitpunkten signifikant niedriger als bei den Kontrollen. Die Autoren schlussfolgern aus ihren Ergebnissen, dass inhalative Steroide zu einer subklinischen, aber dennoch relevanten Suppression der Nebenniere führen und raten dazu, ICS-Patienten auf eine Nebenniereninsuffizienz zu ­testen. 

Was bedeutet das für die Praxis? Eine unspezifische Verschlechterung des Allgemeinzustands sollte auch bei Patienten, die niedrig dosierte (inhalative) Steroide erhalten, an eine NNI denken lassen, erklärte  Prof. Fassnacht. Er riet dazu, bei ihnen das morgendliche Serumcortisol zu bestimmen. Dies gelte auch für diejenigen, bei denen eine niedrig dosierte Therapie (≤ 5 mg/d Prednisolonäquivalent) abgesetzt werden soll. Vor der Blutabnahme muss mit dem eingesetzten Präparat für 1–2 Tage pausiert werden.

Wird das morgendliche Cortisol mit < 3,6 µg/dl gemessen, liegt eine relevante NNI vor. In diesem Fall sollte man den Patienten auf Hydrocortison in einer Dosierung von 15 (bis 20) mg/d umstellen und dann ausschleichen. Nach zwei bis drei Monaten ist der basale Serumcortisolwert erneut zu bestimmen. Bei Werten ≥ 16 µg/dl gilt eine NNI als unwahrscheinlich. Liegen die Messwerte zwischen 3,6 und 15,9 µg/dl, ist ein Stimulationstest mit ACTH erforderlich, um die Situation beurteilen zu können.

Seminarbericht: 17. Allgemeinmedizin-Update-Seminar