Optionen zur doppelten Plättchenhemmung nach akutem Koronarsyndrom im Vergleich

Eine duale Plättchenhemmung (DAPT) beugt Stentthrombosen und Rezidivinfarkten vor. Nach einer perkutanen Koronar­intervention (PCI) aufgrund eines akuten Koronarsyndroms (ACS) läuft sie i.d.R. über zwölf Monate. Welche Wirkstoffkombination und welche Therapiedauer das beste Risiko-Nutzen-Verhältnis mit sich bringt, wird allerdings nach wie vor kontrovers diskutiert. Die Arbeitsgruppe um Dr. Waqas Ullah von den Thomas Jefferson University Hospitals in Philadelphia versuchte diese Frage nun in einer Netzwerk-Metaanalyse zu beantworten.

Ausgewertet wurden 32 randomisierte Studien mit ingesamt 103.459 ACS-Patientinnen und Patienten, die nach einer PCI eine DAPT erhalten hatten. Die Forschenden verglichen die Standardbehandlung (zwölf Monate ASS plus Clopidogrel, n = 51.709) mit folgenden vier Alternativstrategien:

• hoch potente DAPT (ASS plus Prasugrel oder Ticagrelor) über zwölf Monate
• ein bis drei Monate hoch potente DAPT, danach ASS plus Clopidogrel (Therapie insgesamt zwölf Monate)
• zwölf Monate ASS plus low-dose Prasugrel (3,75 mg/d oder 5 mg/d statt 10 mg/d)
• verkürzte Einnahmedauer einer der beiden DAPT-Komponenten

Im Vergleich zur Standardtherapie ging der Wechsel von einer hoch potenten auf die niedrig potente DAPT mit einem um 31 % geringeren Risiko für schwere kardiovaskuläre Ereignisse nach einem Jahr einher. ASS plus Prasugrel über zwölf Monate führte zu einem um 16 % niedrigeren Risiko. Eine einmonatige duale Plättchenhemmung gefolgt von einer Clopidogrel-Monotherapie erhöhte die Herzgefahr dagegen um 59 %.

Hinsichtlich des Blutungsrisikos erwies sich vor allem die zwölfmonatige hoch potente DAPT als ungeeignet: Unter ASS plus Prasugrel bzw. Ticagrelor stieg die Rate an Major-Blutungen um 35 % bzw. 38 %. Der frühe Wechsel von hoch auf niedrig potent war mit einem ähnlichen Blutungsrisiko wie die Standardbehandlung verbunden und hatte von allen Ansätzen somit den besten klinischen Nettonutzen.

Die Forschenden sprechen sich daher für eine intiale hoch potente DAPT mit anschließender ASS/Clopidogrel-Therapie aus. Dieses Vorgehen sollte ihnen zufolge auch in die Leitlinienempfehlungen aufgenommen werden. Konkret hält das Autorenteam einen Wechsel von Ticagrelor auf Clopidogrel nach drei Monaten für die optimale Strategie bei ACS-Betroffenen nach PCI.

Quelle: Ullah W et al. J Am Heart Assoc 2024; 13: e032490; doi: 10.1161/JAHA.122.032490