Post-Zoster-Neuralgie effektiv behandeln

An der Post-Zoster-Neuralgie beißen sich oft auch ausgefuchste Schmerzexperten die Zähne aus. Es stehen medikamentöse und nicht pharmakologische Verfahren zur Wahl, deren Wirksamkeit aber nur dürftig belegt ist. Britische Kollegen erläutern in einer aktuellen Publikation ihr Therapiekonzept.

Der Herpes Zoster zieht segmentale Nerven u.U. stark in Mitleidenschaft, schreiben Dr. Robert W. Johnson vom Bristol Royal Infirmary und Dr. Andrew S.C. Rice vom Imperial College London. Nervenschäden – von der Haut bis zum Rückenmark – lassen sich histopathologisch nachweisen. Klinisch resultiert eine Schmerzsymptomatik im betroffenen Dermatom, die für mindestens drei Monate anhält.

Starke Schmerzen über langen Zeitraum

15 % der Patienten leiden noch zwei Jahre an der Post-Zoster-Neuralgie. Die Inzidenz der Neuralgie nach Gürtelrose steigt mit dem Alter – von 8 % bei Personen in ihren Fünfzigern auf 21 % bei über 80-Jährigen.

Auch ein schwerer Ausschlag sowie chronische Erkrankungen als Komorbiditäten erhöhen das Risiko. Angesichts der Tatsache, dass eine Therapie eventuell über Jahre erfolgen muss, gilt es auch deren Nebenwirkungen gut im Blick zu behalten, mahnen die britischen Kollegen.

Eine ausschließlich topische Behandlung setzen die britischen Kollegen als First-line- Strategie bei mildem Schmerz ein – z.B. mit Lidocain-Pflaster (5 %) –, auch wenn es keine konsistente Evidenz für dessen Wirksamkeit gibt. Anders sieht das aus für die lokale Applikation von Capsaicin (z.B. als 0,075%ige Creme). Eine Metaanalyse mit mehr als 1200 Patienten bescheinigte dem Chillipfeffer (als 8%iges Pflaster appliziert) signifikante analgetische Wirksamkeit.

Die Autoren nennen aber auch Nachteile: Die Salbe wird viermal täglich aufgetragen und verursacht starkes Brennen. Das Pflaster wurde in den genannten Studien erst nach vorheriger Lokalanästhesie aufgeklebt. Da die Anwendungslogistik insgesamt kompliziert ist, bleibt diese Therapie eher etwas für Spezialisten, folgern die Autoren.

Antidepressiva gegen Nervenschmerz einsetzen

Was die systemische Therapie der Post-Zoster-Neuralgie angeht, so stützt die vorhandene Evidenz die Anwendung von trizyklischen Antidepressiva und Antiepileptika (wie Gabapentin und Pregabalin). Einfachen Schmerzmitteln, NSAR und antiviraler Medikation wird bei Post-Zoster-Neuralgie keine relevante Wirkung zugeschrieben.

Morphin und Oxycodon werden zwar von manchen Autoren empfohlen, doch kommt ein Cochrane- Review zu einem negativen Ergebnis für Opioide. Dr. Johnson und Dr. Rice setzen diese Substanzen in der Third-line ein – „nach Absprache mit Spezialisten ... und unter sorgfältigem Monitoring“. Alle genannten Substanzen gilt es, insbesondere älteren Patienten unter größter Vorsicht zu verschreiben. Dabei ist auf organische oder kognitive Nebenwirkungen der Therapie zu achten.

Zuvor sollte man mit den Patienten mögliche Interaktionen genau besprechen – ebenso die Auswirkungen auf die Fahrtüchtigkeit. Für invasivere anästhesiologische Verfahren wie Sympathikusblockaden fehlt die Evidenz, berichten die Kollegen weiter. Auch Studien zur Akupunktur verliefen enttäuschend. Wiederholte intrathekale Kortison- Injektionen erwiesen sich zwar laut einer Studie als wirksam, allerdings begrenzen Sicherheitsbedenken (Arachnoiditis, Meningitis als Folge der „Rückenmarksspritzen“) die Anwendbarkeit.

Klassische Schmerzmedikation oft ohne Erfolg

Am besten wäre es, das Nervenleiden im Vorfeld zu verhüten, z.B. indem man die Gürtelrose im Akutstadium konsequent mithilfe antiviraler Mittel eindämmt. Laut placebokontrollierten Studien gelingt es so, die Intensität und Dauer des Hautausschlags und der akuten Schmerzsymptomatik zu reduzieren. Um die Inzidenz der Post-Zoster-Neuralgie zu prüfen, waren diese Untersuchungen aber nicht ausgelegt.

Die Hinzugabe von Kortison zu den antiviralen Mitteln konnte die Neuropathie-Inzidenz nicht mindern. Eine frühe Behandlung mit niedrig dosiertem Amitryptilin – gleich nach der Zosterdiagnose und dann für 90 Tage – konnte in einer placebokontrollierten Studie die Schmerzinzidenz nach sechs Monaten signifikant reduzieren. Auf weitere Daten zu dieser Strategie wartet man jetzt.

Zügige Zoster-Therapie am besten

Die einzige Methode, um die Post-Zoster-Neuralgie zu vermeiden, bleibt die Prävention der Gürtelrose selbst – zum Beispiel durch Impfung, unterstreichen die Kollegen. Eine atteniuerte Varizella-Zoster-Virus-Vakzine konnte in einer Studie an über 50-jährigen Personen das Auftreten des Herpes Zoster um über 50 % reduzieren, und damit das der Post-Zoster-Neuralgie um 66 %. Bei 50- bis 59-jährigen Probanden gelang sogar eine Reduktion der Gürtelrose-Inzidenz um 70 %.


Quelle: R.W. Johnson, A.S.C. Rice, N Engl J Med 2014; 371: 1526–1532