Prostatakrebs: Richtigen Zeitpunkt für die Chemotherapie nicht verpassen!

Abb. 1: Die gepoolte Analyse weist darauf hin, dass Patienten mit mCRPC nach Docetaxel- Versagen in Abhängigkeit von der Therapiesequenz unterschiedlich lange überleben.

Wirksame Sequenz: Docetaxel gefolgt von Cabazitaxel

Beim metastasierten kastrations­resistenten Prostatakarzinom (mCRPC) hat neben Docetaxel das Taxan Cabazitaxel dazu beigetragen, die Pro­gnose der Patienten zu verbessern. In der Zulassungsstudie TROPIC³ erreichte Cabazitaxel bei mit Docetaxel vorbehandelten Patienten einen signifikanten medianen Überlebensvorteil gegenüber Mitoxantron (HR 0,70; p < 0,0001). Das zeigte sich auch für Patienten, die nur kurz auf Docetaxel angesprochen hatten.⁴ Cabazitaxel wurde speziell für diese Situation – Progress nach bzw. unter Docetaxel – entwickelt, betonte Dr. von Amsberg. Die hohe Wirksamkeit von Cabazitaxel nach Docetaxel-Versagen werde durch retrospektive Analysen untermauert. Patienten mit mCRPC, die nach Docetaxel-Versagen mit Cabazitaxel weiterbehandelt werden, überlebten im Median länger als jene, die Cabazitaxel in einer späteren Linie oder gar nicht erhalten haben (Abb. 1).⁵

Kandidaten für Chemotherapie identifizieren

Grundvoraussetzung für den Einsatz der Chemotherapie ist bekanntlich, dass die Patienten für diese geeignet sind, betonte Dr. von Amsberg. Unabhängig davon sei es notwendig, jene Patienten zu identifizieren, die frühzeitig eine Chemotherapie benötigen. Das sind laut Dr. von Amsberg zum Beispiel jene mit nur kurzem Ansprechen auf eine primäre ADT (< 12 Monate), hoher Tumorlast bzw. mit bedingter Symptomatik.⁶ Ein durch den Tumor eingeschränkter Allgemeinzustand sei keine Kontraindikation. Diese Patienten profitieren von der Chemotherapie, da sie ein schnelles Therapieansprechen benötigten. Weitere Kriterien für den Einsatz der Chemotherapie sieht Dr. von Amsberg in einer kurzen PSA-Verdopplungszeit (< 55 Tage)⁷ und einem initial hohen Gleason-Score (≥ 8).⁸ Zudem würden ein hoher LDH-Wert und/oder eine erhöhte alkalische Phosphatase auf eine aggressivere Tumorbiologie mit hoher Proliferationsdynamik hinweisen und den Einsatz einer Chemotherapie unterstützen.

„Wirksamkeit bedeutet Lebensqualität“ – Auch ältere Patienten können von taxanbasierter Chemotherapie profitieren

Unter Cabazitaxel bleibt die Lebensqualität erhalten. Zudem korreliert ein PSA-Abfall von mehr als 50 % mit einer günstigen Prognose. Wirksamkeit bedeutet Lebensqualität, erläuterte Dr. Götz Geiges, niedergelassener Urologe in Berlin. Er verwies auf die Ergebnisse der nichtinterventionellen Studie QoLiTime⁹ bei Patienten mit mCRPC, die nach Docetaxel-Versagen mit Cabazitaxel weiterbehandelt wurden. Die Ergebnisse zeigen, dass die Lebensqualität der Patienten unter Cabazitaxel erhalten bleibt – unabhängig davon, wie deutlich der PSA-Wert unter Cabazitaxel abfällt (Abb. 2).

Wirksamkeit und Lebensqualität korrelieren

Ein PSA-Abfall ≥ 50 % war jedoch ein wichtiger „Cut-off-Wert“ für die weitere Prognose und die Schmerzreduktion der Patienten. So blieben die Patienten mit einem PSA-Abfall ≥ 50 % im Vergleich zu jenen mit einem PSA-Abfall < 50 % im Median länger progressionsfrei (+10,9 Monate) und überlebten länger (+7,3 Monate).⁹ Zudem hatten die Patienten bei einem PSA-Abfall ≥ 50 % signifikant weniger Schmerzen.⁹ Demnach scheinen Tumorrückbildung und Lebensqualität miteinander zu korrelieren, so Dr. Geiges.

Auch ältere Patienten profitieren

Wichtig ist laut Dr. Geiges, dass ältere und für eine Chemotherapie geeignete Patienten in einem ähnlichen Ausmaß von der Taxan-Chemotherapie profitieren können wie jüngere Patienten. Die taxanbasierte Therapie beeinflusse auch bei den älteren Patienten die Lebensqualität nicht nachhaltig. Im Zweifel sei die niedrigere 20 mg/m²-Dosierung von Cabazitaxel zu bevorzugen.¹⁰

Abb. 2: Die Lebensqualität der Patienten mit mCRPC bleibt unter der Behandlung mit Cabazitaxel erhalten

Resistenzen auf die Therapie im klinischen Alltag bedenken – Regelmäßige Bildgebung ermöglicht frühzeitige Erkennung

Therapieresistenzen können initial vorliegen oder sich im Verlauf entwickeln. Ein standardisiertes Monitoring ist daher sinnvoll. Auch Therapieresistenzen müssten bei der Behandlungsplanung berücksichtigt werden, erläuterte Professor Dr. Christian Schwentner, Diakonie-Klinikum Stuttgart. So führen beispielsweise Mutationen am Androgenrezeptor (AR) dazu, dass die AR-gerichteten Substanzen nicht adäquat wirken können. Ein Hinweis auf eine eingeschränkte Hormonsensitivität und ein eher schlechtes Ansprechen auf eine AR-gerichtete Substanz sei zum Beispiel das nur kurze Ansprechen auf die primäre ADT (< 12 Monate), weshalb bei diesen Patienten die Chemotherapie zu favorisieren sei. Resistenzen könnten sich aber auch im Verlauf entwickeln, etwa als Folge einer klonalen Selektion. So würden AR-gerichtete Substanzen beispielsweise primär hormonsensitive Zellen eliminieren und könnten eine Entdifferenzierung des Tumors bewirken.⁸ Auch diese Patienten benötigten eine Chemotherapie. Studiendaten weisen zudem auf Kreuzresistenzen zwischen den AR-gerichteten Substanzen hin, weshalb nach Versagen der ersten AR-gerichteten Therapie auf die Chemotherapie gewechselt werden sollte. Erstmals liegen randomisierte Phase-III-Studien-Ergebnisse vor, die dies untermauern, betonte Prof. Schwentner. Um Resistenzen frühzeitig zu erkennen, empfiehlt er etwa alle drei Monate ein Therapiemonitoring mittels Bildgebung.

1. Sweeney H et al. NEJM 2015; 20, 373 (8): 737-746 
2. S3-Leitlinie Prostatakarzinom, Version 4.0, Dezember 2016 
3. De Bono JS et al. Lancet 2010; 376 (9747): 1147-1154 
4. Oudard S et al. Future Oncol 2011; 7: 497-506 
5. Maines F et al. Crit Rev Oncol Hematol 2015; 96 (3): 498-506 
6. Maroto P. et al., Crit Rev Oncol Hematol. 2016; 100: 127-136 
7. Armstrong A et al. Clin Cancer Res 2007; 13: 6396-6403 
8. van Soest Rj et al. Eur Urol. 2014; 66 (2): 330-336 
9. Hofheinz RD et al. 2017; 119(5):731-740 
10. Eisenberger M et al. CJO 2017; DOI: 10.1200/JCO.2016.72.1076