Relevante Stenosen gleich mitbehandeln

Bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS) und Mehrgefäßerkrankung verbessert eine komplette Revaskularisierung mittels PCI das Outcome. Unklar ist nach wie vor, ob die nicht- „schuldigen“ Stenosen in der Indexprozedur mitbehandelt werden sollten. Beim Nicht-ST-Hebungsinfarkt beispielsweise konnten sich die ESC*-Leitlinien diesbezüglich nur zu einer IIb-Empfehlung durchringen.

Dr. Roberto­ Diletti­ vom Erasmus University Medical Center in Rotterdam und Kollegen prüften die Nicht-Unterlegenheit der initial kompletten Revaskularisierung in der randomisierten BIOVASC-Studie.¹ Sie verglichen dieses Vorgehen mit einer schrittweisen PCI binnen sechs Wochen. Beteiligt waren 29 Kliniken in Belgien, Italien, den Niederlanden und Spanien. 1.525 Patienten im medianen Alter von ca. 65 Jahren wurden einem der beiden Behandlungsarme zugewiesen. Alle litten unter einem STEMI­ oder NSTEMI und hatten eine Mehrgefäßerkrankung. Letztere lag vor, wenn mindestens zwei Koronararterien mit einem Durchmesser ≥ 2,5 mm eine Stenose ≥ 70 % aufwiesen.

Im primäre Endpunkt – definiert als Gesamtmortalität, Myokardinfarkt, ungeplante Revaskularisierung oder zerebrovaskuläres Ereignis im Jahr nach der Indexprozedur – schnitten die in einem Rutsch behandelten Teilnehmer nicht schlechter ab als die mehrzeitig therapierten (7,6 % vs. 9,4 %). Im ersten Monat war das einstufige Vorgehen sogar überlegen. Außerdem wurden mit diesem Ansatz nach 12 Monaten deutlich weniger Herzinfarkte und ungeplante Revaskularisierungen verzeichnet (Hazard Ratio 0,41 bzw. 0,61). Sicherheitsbedenken im Sinne von gehäuften Major-Blutungen gab es derweil nicht, weshalb die Autoren die einzeitige komplette Revaskularisierung bei akutem Koronarsyndrom und Mehrgefäß-KHK als Standard befürworten. Insbesondere Patienten mit nur zwei betroffenen Gefäßen und weniger komplexen Läsionen könnten davon profitieren.

Bypass-Chirurgie nicht vernachlässigen

Ähnlich sehen es die Studienkommentatoren um Tobias Pustjens vom Zuyderland Medical Centre in Heerlen.² Allerdings sollte ihnen zufolge die Bedeutung der Bypass-Chirurgie nicht unterschätzt werden. Sie bleibt im akuten Setting eine verlässliche Alternative zur PCI und ist weiterhin die Therapie der Wahl für Patienten mit Diabetes oder komplexer KHK.

* European Society of Cardiology

Quellen:
1. Diletti R et al. Lancet 2023; DOI: 10.1016/S0140-6736(23)00351-3
2. Pustjens TFS et al. Lancet 2023; DOI: 10.1016/S0140-6736(23)00403-8