Retten Sie das Bein bei kritischer Ischämie!

Ob eine chronische kritische Extremitätenischämie (Fontaine-Stadium III/IV) mit dringendem Handlungsbedarf vorliegt, lässt sich anhand bildgebender Verfahren (Duplex, Angiographie oder Kernspin) entscheiden. Im Stadium III/IV ist stets eine interventionelle oder operative Revaskularisation anzustreben. Für die Kombination der invasiven Maßnahme mit Prostanoiden plädierte Dr. Klaus Amendt vom Kompetenzzentrum für Gefäßmedizin Oberrhein, Diakoniekrankenhaus Mannheim, auf der 15. Gemeinsamen Arbeitstagung „Angiologie interdisziplinär“.

Zu Prostaglandin E1 (PGE-1) rät er auch, wenn die invasive Therapie bei einem Patienten nicht möglich oder fehlgeschlagen und die Extremität noch erhaltenswert ist. „Diese Therapie ist sicher teuer, aber billiger als die Amputation mit allen Folgen und einer Amputationsletalität von 20 bis 25 % bei diesen multimorbiden Patienten“, konstatierte der Experte.

Prostaglandine erleichtern Ulkusheilung
Die von der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft veröffentlichte Beurteilung von PGE-1 im Stadium der Claudicatio intermittens und der kritischen Ischämie lässt sich nicht nachvollziehen und widerspricht den guten klinischen Erfahrungen der Gefäßmediziner seit mehr als zehn Jahren, betonte Dr. Amendt. Eine Metaanalyse (645 Patienten) zeigte für PGE-1 versus Plazebo signifikant bessere Ulkusheilung und/oder Schmerzreduktion; nach sechs Monaten fand sich auch ein Vorteil für den kombinierten Endpunkt „Majoramputation oder Tod“. PGE-1 und Iloprost sind vergleichbar gut wirksam, so der Referent. Zugleich räumte er ein, dass die Studienlage noch besser werden müsse.

Angioplastie auch am Unterschenkel 
Rasante Fortschritte haben die interventionellen Verfahren mit PTA und Stent gemacht. Mittlerweile lässt sich die Angioplastie auch im Unterschenkelbereich gut anwenden (s. Kasten), führte Professor Dr. Karlschen Lehrkrankenhaus der Charité Königin-Elisabeth Herzberge, Gefäßzentrum Berlin, aus. Die Grenzen liegen hierbei eher im Budget der Klinik.
Bei kritischer Extremitätenischämie finden sich oft diffuse, multilokuläre Prozesse und eher langstreckige Verschlüsse, bei Diabetikern sind häufig die Unterschenkelarterien betroffen. Zu den Therapiezielen gehören der Erhalt der Extremität, eine verbesserte Wundheilung und die Reduktion des Schmerzmittelkonsums. Meist handelt es sich um schwer koronarkranke Patienten mit hohem Op.-Risiko. In solchen Kollektiven erzielt man mittels PTA bessere „Outcomes“ als mit femorokruralem Bypass.

Nachbehandlung muss besser werden
Noch immer gibt es viele isoliert arbeitende Gefäßchirurgien und interventionelle Radiologien – somit wird nicht immer abwägend der eine oder andere Eingriff eingesetzt, kritisierte Prof. Schulte. Und nicht zuletzt bestehe auch ein Problem in mangelhafter Nachbehandlung und Wundversorgung. Nach dem chirurgischen Eingriff würden die Patienten häufig „in die Wüste geschickt“