Rheumatoide Arthritis: Einstellung braucht mehr Zeit

Am Therapieziel selbst hat sich bei der rheumatoiden Arthritis (RA) nichts geändert: Betroffene Patienten sollten auch nach der neuen EULAR1-Empfehlung möglichst eine Remission (DAS282 ≤ 2,6) oder zumindest eine niedrige Krankheitsaktivität (DAS ≤ 3,2) erreichen.

Bisher hatte der Arzt nur drei Monate dafür Zeit, jetzt wurde die Frist bis zum Therapiewechsel auf sechs Monate verlängert – sofern bei den Patienten im ersten Vierteljahr eine gewisse Response beobachtet wird (DAS28 < 5,1). Eine gute Entscheidung, so Professor Dr. Klaus Krüger, Praxiszentrum St. Bonifazius, München, denn die Behandlung zeigt oft erst im zweiten Vierteljahr die volle Wirkung.

Starttherapie mit Methotrexat und einem Glukokortikoid

In der Startherapie bleibt Methotrexat (MTX) Mittel der Wahl – obligatorisch kombiniert mit einem Glukokortikoid, das die Zeit bis zum Wirkeintritt überbrückt (Startdosis individuell festlegen). Prof. Krüger bevorzugt parenterales MTX u.a. wegen der schlechten oralen Resorption bei etwa 25 % der Patienten. Die initiale Kombination mehrerer DMARDs3 (z.B. MTX + Leflunomid) bietet einer aktuellen Studie zufolge keinen Vorteil hinsichtlich der Remissionsrate, belastet den Patienten aber mit einer unnötig hohen Tablettenzahl.

Anders sieht es in der Zweitlinientherapie aus, wenn MTX zusammen mit einem Steroid (systemisch und ggf. intraartikulär) keine ausreichende Wirksamkeit zeigt. Hier hat die Kombination von Methotrexat mit einem oder mehreren weiteren DMARDs ihren Platz.

Bei ungünstiger Prognose TNF-Blocker früh einsetzen

Patienten mit ungünstiger Prognose und hoher Krankheitsaktivität können bereits in diesem frühen Stadium einen TNF-Blocker erhalten. Für diese Strategie spricht unter anderem, dass Biologika das kardio­vaskuläre Risiko wesentlich stärker reduzieren als klassische Basistherapeutika. Von einer sequenziellen Monotherapie mit DMARD rät Prof. Krüger dagegen wegen der geringen Erfolgsquote ab.

Spätestens wenn eine DMARD-Kombination nicht den erwünschten Effekt erzielt, gehört ein Biologikum ins Team. Zur Auswahl stehen fünf TNF-Blocker sowie das Fusionsprotein Abatacept und der IL-6-Antikörper Tocilizumab, die als gleich wirksam gelten. Sie sollten wegen der verstärkten Wirkung möglichst in Kombination mit MTX eingesetzt werden, wobei man dessen Dosis auf 7,5–10 mg senken kann.

Trotz klarer Indikation werden TNF-Blocker allerdings vielen Patienten vorenthalten: Laut dem deutschen RABBIT*-Register vergehen im Mittel 9,4 Jahre bis zum ersten Einsatz eines Biologikums. Ein ähnliches Ergebnis brachte eine Studie des Deutschen Rheumaforschungszentrums in Berlin: Aufgrund der Krankheitsaktivität sollten etwa 10 % der RA-Patienten im ersten Jahr ein Bio­logikum erhalten, es sind aber nur 3 %.

Glukokortikoide nicht länger als sechs Monate verabreichen

Mit Glukokortikoiden sind die Kollegen dagegen eher ein wenig zu großzügig: Ein günstiger Einfluss auf die Krankheitsaktivität ist bisher nur für die ersten sechs Monate gesichert – und länger sollte die Steroidbehandlung möglichst auch nicht dauern, betonte der Münchner Rheumatologe.

Schließlich steigert selbst eine niedrig dosierte Dauertherapie bereits das Risiko für zerebrovaskuläre Ereignisse und Infektionen – Letzteres stärker als Biologika. Umso wichtiger ist es, den Patienten über den initialen Nutzen und die Langzeitrisiken aufzuklären.

Auch die Therapie mit TNF-Inhibitoren kann im Verlauf eventuell wieder beendet werden. Voraussetzung für eine Dosisreduktion ist allerdings eine anhaltende Remission über mindestens ein halbes Jahr, betonte Prof. Krüger. Zudem gelingt das „Ausschleichen“ umso eher, je früher mit der Therapie begonnen wurde. Wer erst nach neun Jahren einen TNF-Blocker erhält, wird ihn kaum wieder los. In jedem Fall bedeutet das Absetzen kein großes Risiko, denn ein Rückfall lässt sich fast immer durch einen erneuten Therapiebeginn beherrschen.

¹European League against Rheumatism
²DAS28: disease activity score, gemessen über 28 Gelenke
³disease modifying antirheumatic drug
*Rheumatoide Arthritis: Beobachtung der Biologika-Therapie 

Quelle: 10. Rheumatologie-Update-Seminar