Riskante Medikation

Mit zunehmendem Alter steigt die Wahrscheinlichkeit, dass die Nierenfunktion nachlässt. Nicht zuletzt Rheumamedikamente können dann zu Problemen führen. Dies gilt insbesondere für das häufig eingesetzte Methotrexat (MTX), wie Professor Dr. Christoph Fiehn, niedergelassener Rheumatologe aus Baden-Baden darstellte. Bei älteren Menschen kann neben der renalen Exkretion auch der hepatische Metabolismus reduziert sein. Schnell gefährlich wird es, wenn Medikamente wie z.B. Schleifendiuretika oder NSAR die Ausscheidung über die Niere zusätzlich hemmen. Ebenfalls riskant ist Penicillin, das MTX aus der Plasmaproteinbindung verdrängt.

Alle drei Medikamente führen zu einem Anstieg der aktiven MTX-Metaboliten mit der Gefahr einer erhöhten Toxizität. Da sich die Nierenfunktion im Alter sehr schnell verändern kann, wird empfohlen, die Dosis bei über 80-Jährigen vorsichtshalber auf maximal 10 mg/Woche zu begrenzen – das Gleiche gilt bei einem Körpergewicht < 60 kg.

Methotrexat verträgt sich nicht mit Polypharmazie

Je älter Patienten werden, umso höher ist die Wahrscheinlichkeit von Komorbiditäten und Polypharmazie. Über zwei Drittel der Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) nehmen mehr als fünf Medikamente gleichzeitig ein. Dieser Wirkstoffcocktail gilt neben systemischen Glukokortikoiden als wichtiger Risikofaktor für die Hospitalisierung von RA-Patienten. 16 % der Krankenhausaufnahmen erfolgen bei ihnen aufgrund unerwünschter Medikamentenwirkungen – meist sind konventionelle DMARD wie MTX beteiligt.

Die Auswirkungen einer MTX-Gabe bei Älteren darf generell nicht unterschätzt werden, wie die CIRT-Studie belegt: Bei älteren Männern mit kardiovaskulären Risikofaktoren, aber ohne Glukokortikoide und bei normaler Nierenfunktion zeigte sich durch MTX ein deutlich erhöhtes Risiko für Leberfunktionsstörungen, Infektionen, gastrointes­tinale Störungen, schwere pulmonale Ereignisse und Hautmalignome. Der Einsatz sollte daher gerade bei Älteren stets kritisch geprüft werden. In jedem Fall sollte ein erkennbarer Nutzen vorliegen und MTX nicht einfach aus Gewohnheit weiter verordnet werden, sagte Prof. Fiehn.

Auch für alle anderen (konventionellen) synthetischen DMARD rät der Experte dazu, in der Fachinfo sehr genau nachzulesen, wie im Fall von eingeschränkter Nierenfunktion zu verfahren ist. Bei einer eGFR < 30 ml/min kontraindiziert sind z.B. MTX, Baricitinib und Filgotinib. Hingegen sollten NSAR schon ab einer eGFR < 60 ml/min nicht mehr gegeben werden. Unproblematisch hinsichtlich der Nierenfunktion sind die biologischen DMARD und ­Glukokortikoide.

Auch wenn Komorbidäten bestehen, gibt es einiges zu beachten: Liegt eine chronisch-entzündliche Darm­erkrankung vor, sind NSAR und Secukinumab kontraindiziert, TNF-α-Hemmer (außer Etanercept) scheinen eher günstig zu sein. Anders sieht es bei Multipler Sklerose aus: Hier sind TNF-Inhibitoren kontraindiziert. Patienten mit Herz­insuffizienz (NYHA III/IV) hingegen sollten weder TNF-α-Hemmer noch NSAR bekommen. Bei KHK wiederum wirken sich TNF-Hemmer eher günstig aus, auch ein erhöhtes Herzinsuffizienzrisiko wurde nicht nachgewiesen.

Quelle: Deutscher Rheumatologie Kongress 2021